Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

В табл. 10.1 перечислен ряд клинических ситуаций, которые необходимо иметь в виду, прежде чем предпринимать более детальные исследования. При выявлении гиперкальциемии прежде всего нужно исключить ошибки в методике отбора проб крови. При взятии пробы не должно быть стаза. В клинической практике иногда приходится откладывать выяснение причины гиперкальциемии и сразу начинать лечение, особенно если уровень кальция в сыворотке превышает 3,5 ммоль/л, что обычно сопровождается появлением клинических симптомов. В ряде случаев все, что требуется для снижения содержания кальция в сыворотке до безопасного уровня, — это регидратация (увеличивающая почечный клиренс кальция), но иногда приходится принимать и другие меры. Точно так же гипокальциемия, сопровождающаяся клиническими симптомами, обычно требует быстрых лечебных мероприятий, а исследования нужно отложить, пока не будут ликвидированы эти симптомы.

Хотя раньше эта болезнь считалась редкой, данные современных популяционных исследований показывают, что среди населения западных стран гиперпаратиреоз встречается с частотой 1:500 — 1:1000. Широко практикуемый в настоящее время обычный многоканальный скрининг выявляет множество бессимптомных случаев этого заболевания, которые по частоте превышают число случаев манифестного гиперпаратиреоза.

У 5—10 % больных гиперпаратиреоз сочетается с другими эндокринными опухолями, включая феохромоцитому, нефункционирующие или функционирующие (например, сопровождающиеся акромегалией) опухоли гипофиза и медуллярный рак щитовидной железы (см. главу 16). Таким образом, гиперпаратиреоз может быть частью синдромов множественной эндокринной нео-плазии (МЭН) типа 1 или 2 и указывать на значительную роль генетического фактора. Кроме того, гиперпаратиреоз сочетается и с болезнью Реклингхаузена (нейрофиброматозом).

Примерно в 80 % случаев причиной гиперпаратиреоза является аденома одной из околощитовидных желез, а в 20 % — множественные аденомы или гиперплазия. Рак околощитовидных желез встречается менее чем в 2 % случаев. Однако различить эти варианты патологии на основании гистологических данных иногда очень трудно.

Гипокальциемия, вызванная недостаточностью витамина D (различной этиологии), сопровождается компенсаторной гиперсекрецией паратгормона (вторичный гиперпаратиреоз, рассматриваемый ниже). В ряде таких случаев околощитовидные железы через некоторое время приобретают способность к автономной гиперфункции (развивается аденома или гиперплазия), что вначале компенсирует гипокальциемию, а затем приводит к гипер-кальциемии. Это состояние обычно называют «третичным гипер-паратиреозом». Однако причинная роль гипокальциемии может оставаться скрытой (например, при незначительном нарушении всасывания кальция в тонком кишечнике), поэтому развивающееся состояние принимает вид первичного гиперпаратиреоза.

Как уже отмечалось, единственным признаком чаще всего является гиперкальциемия, случайно обнаруживаемая при многоканальном скрининге. Гиперкальциемия в таких случаях выражена умеренно (уровень кальция не превышает 2,8 ммоль/л), и это состояние называют обычно «бессимптомным гиперпаратирео-зом». Хотя больные часто высказывают неопределенные жалобы, которые теоретически можно было бы отнести на счет гипер-кальциемии, данный уровень кальция в сыворотке не позволяет с уверенностью говорить о гиперпаратиреозе. Более значительные клинические проявления можно разделить на те, которые обусловливаются избыточным количеством паратгормона, и те, которые прямо связаны с гиперкальциемией.

Камни в почках. Повышенное всасывание кальция в кишечнике и усиленная резорбция костной ткани приводят к гиперкальци-урии, вследствие которой образуются камни в почках. Паратгормон усиливает и экскрецию фосфата через почечные канальцы, что повышает вероятность кристаллизации солей кальция в моче.

Нефрокальциноз. Описанные изменения приводят также к многоочаговому отложению солей кальция в почечной паренхиме. Обычно это наблюдается при тяжелой и длительной гиперкальциемии и, как правило, сопровождается значительным снижением канальцевой и, что более важно, клубочковой функций почек.

Влияние на желудочно-кишечный тракт. Совместное действие паратгормона и гиперкальциемии усиливает секрецию соляной кислоты в желудке. Поэтому при гиперкальциемических состояниях чаще развиваются диспепсические явления и язвы двенадцатиперстной кишки.

Повреждение костей. Генерализованное разрежение костной ткани из-за ее усиленной резорбции обусловливает повреждение костей; в более тяжелых случаях образуются костные кисты (обычно в длинных костях и челюсти). Такие повреждения и вызывают, по-видимому, боли в костях, на которые жалуются некоторые больные. Более локальные изменения, так называемый «кистозно-фиброзный остеит», на самом деле встречаются довольно редко, но часто служат причиной патологических переломов.

При повышении уровня кальция в сыворотке до 2,8—3 ммоль/л могут наблюдаться утомляемость и сонливость той или иной степени, а также обычно обратимое нарушение реабсорбции воды в почечных канальцах. Последнее иногда приводит к полиурии — основной форме нефрогенного (резистентного к АДГ) несахарного диабета. Через какой-то период времени (который может быть самым разным) сохраняющаяся высокая гиперкальциемия

вызывает необратимое нарушение и клубочковой функции, что ведет к прогрессирующей клубочковой недостаточности почек.

При еще более высоком уровне кальция в сыворотке (выше

3 ммоль/л) возникают неопределенное недомогание и сонливость. Вследствие проксимальной миопатии наблюдаются выраженная утомляемость и слабость мышц. Могут развиваться органические психозы и депрессивные состояния. При уровне кальция выше

4 ммоль/л обычно наблюдается помутнение сознания, которое, если не принять необходимых мер, заканчивается комой и даже смертью. Состояние больного усугубляется обезвоживанием, связанным не только с потерей воды через почки, но и со рвотой, которая часто имеет место при тяжелой гиперкальциемии, будучи обусловлена прямым действием кальция на подкорковые мозговые центры. На терминальных стадиях могут возникать аритмии, особенно блокада сердца, которые во многом определяют смертельный исход в нераспознанных и нелеченых случаях.

Клиническое обследование при любом уровне гиперкальциемии часто не в состоянии выявить причину тяжелого состояния больного. Поэтому необходима высокая врачебная настороженность. На хроническую гиперкальциемию может указывать эктопическая кальцификация конъюнктивы и краев роговицы (ленточная кератопатия; фото 10.3), а также барабанных перепонок. Эти изменения чаще наблюдаются в сочетании с почечной недостаточностью; уровень фосфата на фоне гиперкальциемии превышает произведение растворимости, поэтому происходят кристаллизация и отложение кальциевых солей в мягких тканях.