Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Легкая гипокальциемия (уровень кальция в сыворотке — от 1,9 до 2,1 ммоль/л) часто протекает бессимптомно; в худшем случае она может через много лет привести к образованию катаракты, эктопической кальцификации базальных ганглиев или легкому органическому мозговому синдрому. Более выраженная гипокальциемия (обычно при уровне кальция ниже 1,8 ммоль/л) почти всегда сопровождается симптомами повышения нейромы-шечной возбудимости. К ним относятся парестезии, спазмы, а при еще более глубокой гипокальциемии (уровень кальция ниже 1,6 ммоль/л) — спонтанная тетания, проявляющаяся спастическими сокращениями мышц кистей и стоп и эпилептиформными судорогами.

При обследовании повышенную возбудимость можно выявить и в отсутствие спонтанных симптомов, например, постукиванием по лицевому нерву, вызывающим подергивание щеки (симп-

Таблица 10.2. Основные причины гипокальциемии

1. При нормальном уровне ионизированного кальция (т. е. гипокальциемия вследствие сниженного содержания кальцийсвязывающих белков)

(а) Нефротический синдром

(б) Цирроз печени

(в) Нарушения питания и хронические заболевания

(г) Нарушения всасывания белка

2. При сниженном уровне ионизированного кальция

(а) Эндокринно-метаболические причины

• Гипопаратиреоз: послеоперационный, аутоиммунный

• Недостаточность магния

• Синдром голодных костей (после паратиреоидэктомии)

• Псевдогипопаратиреоз

• Лекарственные вещества: бифосфонаты, фосфат, антинео-пластические средства

(б) Недостаточность или нарушение метаболизма витамина D

• Недостаточность потребления или инсоляции

• Нарушение всасывания жирорастворимых витаминов

• Противосудорожная терапия

• Хронические заболевания печени « Почечная недостаточность

(в) Острый панкреатит

том Хвостека), или пережатием сосудов руки манометрической манжеткой, в результате которого чарез 3—5 мин возникает спазм кисти (симптом Труссо).

1. При гипопаратиреозе уровень кальция в сыворотке снижен, уровень фосфата повышен, а основная причина часто очевидна. Целесообразно определять уровень паратгормона: во всех случаях гипокальциемии, кроме гипопаратиреоза, этот уровень повышен. Гипофосфатемия на фоне гипокальциемии указывает на первичное нарушение действия витамина D, что сопровождается фос-фатурией, связанной с влиянием паратгормона на почки, в сочетании со снижением всасывания фосфата. Обычно при этом возрастает уровень щелочной фосфатазы в сыворотке. Такие данные должны наводить на мысль о присутствии факторов, перечисленных в разделе о рахите и остеомаляции.

2. Иногда наблюдается и гипомагниемия, особенно после па-ратиреоидэктомии по поводу аденомы или гиперплазии околощитовидных желез, так как у этих больных могла присутствовать исходная недостаточность магния. Дополнительное снижение его уровня в сыворотке связано с поступлением магния в кости. Поскольку гипомагниемия ослабляет как секрецию паратгормона, так и его действие на органы-мишени, она может приобретать клиническое значение. Существенную метаболическую роль иногда играют и другие причины гипомагниемии, такие как алкоголизм, диабетический кетоацидоз и резкое нарушение процессов всасывания в тонком кишечнике.

3. В редких случаях рентгенологически обнаруживается кальцификация подкожных тканей и базальных ганглиев.

Наличие симптомов гипокальциемии требует внутривенного введения 10% раствора глюконата или хлорида кальция в дозах 10— 20 мл. Иногда приходится повторно вводить те же дозы с интервалом в 1 ч или реже. Транзиторная гипокальциемия очень часто развивается после удаления аденом околощитовидных желез, но ее коррекция требуется лишь у больных с характерными симптомами. Сохранение гипокальциемии в течение более 48 ч после аде-номэктомии обычно указывает на необходимость пожизненной терапии. Поскольку парентеральное введение паратгормона обходится дорого и причиняет больному неудобства, для лечения хронического гипопаратиреоза применяют обычно один из аналогов витамина D — альфа-кальцидол или кальцитриол по 1—3 мкг в день. Никаких кальциевых добавок, как правило, не требуется. Эти соединения безопаснее «природного» кальциферола, поскольку они обладают более коротким периодом полужизни в организме и меньшими колебаниями биологической активности. Изменение дозы сказывается на уровне кальция в сыворотке обычно через 7—10 дней. Передозировка очень опасна, так как приводит к гиперкальциемии, гиперкальциурии (с нефрокальцинозом и не-фролитиазом) и в конце концов к почечной недостаточности.

Псевдогипопаратиреоз представляет собой семейный синдром, характеризующийся нечувствительностью костей, почечных канальцев и, возможно, тонкого кишечника к паратгормону. В ряде случаев в основе синдрома лежит, по-видимому, снижение способности к внутриклеточному синтезу цАМФ, который опосредует действие паратгормона. При этом имеются типичные фенотипические особенности, не все из которых обязательно присутствуют у каждого больного. К ним относятся округлое лицо, низкорослость, укорочение четвертых и пятых костей пястья и плюсны и снижение интеллекта.

При обследовании обнаруживаются низкий уровень кальция и повышенное содержание фосфата в сыворотке на фоне повышенной концентрации паратгормона. У некоторых больных избирательно нарушается чувствительность почечных канальцев, поэтому у них могут наблюдаться парадоксальные костные изменения, характерные для гиперпаратиреоза. Этот синдром, почти наверняка, гетерогенен и объединяет целую группу генетических нарушений, ведущих к изменениям рецепторов паратгормона.

Лечение сводится к назначению кальцитриола, который особенно эффективен при данном синдроме даже в физиологических дозах (0,5 мкг). Это указывает на существенную роль нарушения почечного гидроксилирования в патогенезе многих случаев псевдогипопаратиреоза.

Теоретически любое изменение метаболизма витамина D способно нарушать минерализацию костей, приводя к рахиту (у детей) и остеомаляции (у взрослых).

При этом синдроме происходят характерные гистологические изменения костной ткани, которые легко выявляются при исследовании окрашенных недекальцифицированных срезов ткани, полученной путем биопсии гребня подвздошной кости. Количество костного матрикса остается нормальным, но остеоидные швы расширены и слабо кальцифицированы, что ослабляет

1. Недостаточность субстрата

• Недостаточность солнечного освещения (особенно у жителей Азии)