Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

• Недостаточность витамина D в диете (особенно у вегетарианцев)

2. Нарушение всасывания

• Нарушение всасывания в тонком кишечнике

• Гастрэктомия или «обходные» операции на кишечнике

• Прочие причины стеатореи

• Избыток фитата (присутствующего в особенно больших количествах в чапати)

3. Нарушение 25-гидроксилирования

• Болезни печени

• Алкоголизм

• Прочие причины индукции микросомальных P-450-ферментов (например, прием фенитоина, барбитуратов)

4. Нарушение 1,25-гидроксилирования

• Хронические заболевания печени

• Гипопаратиреоз

• Гиперпаратиреоз

• Витамин D-резистентный рахит (аутосомно-рецессивный или сцепленный с Х-хромосомой доминантный вариант)

структуру кости и придает ей гибкость (у детей) и ломкость (у взрослых). Этот синдром может иметь различные причины, перечисленные в табл. 10.3.

Причиной осткомаляции может быть и обеднение организма фосфатом вследствие приема избыточных количеств слабительных (снижающих всасывание фосфата) или антацидов, содержащих гидроокись алюминия (которые связывают фосфат). Выраженная остеомаляция имеет место и при первичном гиперпара-тиреозе; в этих случаях отсутствие кальцификации остеоидной ткани связано с повышенной резорбцией кальция, а не с пониженным его отложением, что так характерно для витамин D-дефицитных состояний. Наконец, гипофосфатемической остеомаляцией сопровождаются многие злокачественные опухоли (чаще всего бронхогенный рак); природа причинного гуморального фактора в этих случаях до сих пор не выяснена.

Некоторые признаки и симптомы определяются основным патологическим процессом, который вызвал остеомаляцию. Кроме того, у детей нарушается рост тела в длину, наблюдается изги-

бание длинных костей под тяжестью тела (обычно кнаружи) и общее недомогание. Это состояние называют рахитом.

У взрослых основным клиническим симптомом являются боли в костях, сопровождающиеся мышечной слабостью и патологическими переломами длинных костей при малейших травмах. Однако ранние стадии остеомаляции или легкие ее формы во многих случаях протекают совершенно бессимптомно или проявляются лишь неопределенным плохим самочувствием, на что не всегда обращают внимание. Недиагностированные случаи авитаминоза D особенно часто встречаются в старческом возрасте из-за недостаточного солнечного облучения в сочетании с плохим питанием. Среди азиатов (особенно вегетарианцев), проживающих в самой Азии, и тем более среди иммигрантов в Великобритании распространенность остеомаляции достигает 15 %. Для этой этнической группы чрезвычайно характерно появление симптомов остеомаляции при беременности, когда возрастает потребность организма в витамине D; у новорожденных в таких случаях может иметь место тетания.

1. Основными биохимическими признаками рахита и остеомаляции являются гипокальциемия, гипофосфатемия и низкая концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке в сочетании с неизменно повышенным уровнем паратгормона, содержание которого обычно гораздо выше того, которое обнаруживается при первичном гиперпаратиреозе. Рост уровня паратгормона в ответ на гипокальциемию может нормализовать концентрацию кальция в сыворотке, но гипофосфатемия при этом усугубляется из-за фосфатурического действия избытка паратгормона.

2. Рентгенологические признаки непостоянны и могут отсутствовать даже при наличии симптомов остеомаляции. Однако иногда наблюдается общее уменьшение плотности костей, заметное на боковом снимке поясничного отдела позвоночника. У детей видны характерные чашеобразные углубления в мета-физах с аномальными эпифизарными линиями. У взрослых в верхних отделах бедренных костей и медиальных сторонах лопаток иногда выявляются волосяные линии микро- или псевдопереломов, идущие перпендикулярно надкостничной поверхности. Их называют обычно зонами Лоозера или переломами Милкмана.

3. Для подтверждения остеомаляции легкой степени, которая может иметь место даже в отсутствие биохимических сдвигов, иногда приходится проводить биопсию кости. Смешанные гистологические признаки остеопороза и остеомаляции особенно ча-

сто обнаруживаются у пожилых людей с переломами шейки бедра, поскольку для этого возраста характерна множественная гормональная и витаминная недостаточность.

Сравнительно небольшие дозы витамина D или любого из его синтетических аналогов почти всегда помогают при остеомаляции, связанной с недостаточностью питания и солнечного облучения, стеатореей или приемом лекарственных средств. Можно применять эргокальциферол в дозах 400—1200 ед. в день, а также альфа-каль-цидол или кальцитриол в дозах 0,25—0,5 мкг в день с добавкой таких количеств кальция (обычно в форме шипучего напитка), которые обеспечивают дополнительное поступление в организм 500—1000 мг элементарного кальция в день.

Рассматривается возможность профилактического применения аналогов витамина D в группах риска, куда относятся уроженцы Азии и пожилые люди (особенно в домах престарелых). Экономическая выгода такого подхода изучена недостаточно.

Аутосомно-рецессивный вариант витамин D-резистентного рахита (фото 10.1) поддается лечению альфа-кальцидолом или кальцитриолом, но не эргокальциферолом. Сцепленный с Х-хро-мосомой доминантный вариант этого заболевания, при котором предполагается снижение сродства рецепторов, гораздо хуже поддается лечению даже большими дозами метаболитов витамина D. При обоих этих состояниях, чтобы добиться достаточной минерализации костей, необходимо добавлять фосфат.

При остеомаляции, связанной с хронической почечной недостаточностью, применяют и альфа-кальцидол, который прямо усиливает минерализацию костной ткани. Однако лучше использовать кальцитриол, поскольку при этом состоянии нарушено гидроксилирование в почках. Рано начатое лечение такой остеомаляции, по-видимому, значительно уменьшает риск развития вторичного и третичного гиперпаратиреоза.

В отличие от остеомаляции это состояние характеризуется общим уменьшением костной массы (включая и остеоидный матрикс), что обусловливает биомеханическую слабость скелета с болями в костях и их патологическими переломами. Диагностика остео-пороза требует учета нормальных возрастных изменений костной массы.

Как показывают результаты костной биопсии, а также количественные рентгенологические и радиоизотопные исследования, костная масса у женщин ниже, чем у мужчин, причем у тех и

1. Эндокринные причины

• Постменопаузальный (особенно при преждевременной менопаузе) остеопороз