Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Недавно была показана эффективность сочетания кальция с низкими дозами альфа-кальцидола или кальцитриола в профилактике и лечении менопаузального и «сенильного» остеопороза. Важно отметить, что крупномасштабные эпидемиологические исследования обнаружили меньшее потребление кальция среди людей, у которых в конце концов развивается остеопороз.

Лечение, направленное на увеличение костной массы, чаще всего оказывается безуспешным. Пробовали применять кальцито-нин, фторид и анаболические стероиды. Хотя отмечались некоторая стабилизация и даже улучшение денситометрических показателей, клиническая эффективность этих средств была незначительной: увеличение костной массы не обязательно снижало частоту переломов. Одним из немногих средств, способствующих восстановлению костной массы, являются интенсивные физические упражнения и тренировки. Это может быть особенно полезным при остеопорозе, связанном с космическими полетами.

Показано, что профилактическим и отчасти лечебным эффектом обладает непрерывное или циклическое применение бифосфонатов (по 2 нед каждые 3 мес). Пока не совсем ясно, следует ли продолжать такое лечение более 4 лет и сохраняется ли его эффект при отмене этих препаратов.

Хотя это состояние не имеет явных эндокринных причин, его трудно отнести к какой-либо определенной группе заболеваний, и большинство больных, требующих метаболической терапии, поступают именно в отделения болезней эндокринной системы и обмена веществ. Причина болезни Педжета неизвестна. Семейные исследования указывают на существенную роль генетического компонента: даже характер поражения костей имеет семейное сходство.

Может поражаться либо одна кость, либо множество костей, причем данные рентгенологических исследований и изотопного сканирования показывают, что болезнь Педжета встречается более чем у 10 % людей старше 60 лет, но лишь у немногих из них нарушения достигают клинически значимой степени. Обнаруживаются повышенная васкуляризация и остеолиз одновременно с остеогенезом, что отражает усиленную пролиферацию и остеокластов, и остеобластов. На ранних стадиях болезни часто преобладает остеолитический компонент, вследствие чего кости размягчаются, деформируются и могут ломаться. Возрастающая позднее активность остеобластов и увеличение плотности приводят к утолщению деформированной кости, что и обусловливает основной симптом — боль.

Как уже отмечалось, болезнь Педжета чаще всего протекает бессимптомно и выявляется случайно при рентгенографии, производимой по другим поводам, или при обнаружении высокой активности щелочной фосфатазы (отражающей активность остеобластов) в ходе многоканального скрининга.

В тех случаях, когда больные жалуются на боль, она имеет одну из трех причин: (1) разрастание надкостницы; (2) сдавление нервов или спинного мозга; или (3) появление аномальной кости вблизи сустава. Может поражаться любая часть скелета, но чаще других в процесс вовлекаются череп, позвоночник, большеберцовые и, вероятно, тазовые кости. Кожа над пораженными костями может быть теплой на ощупь, а при поражении многих костей гиперваскуляризация иногда достигает такой степени, что открываются артериовенозные шунты. Это обусловли

вает гипердинамический тип кровообращения и развитие застойной сердечной недостаточности в наиболее тяжелых случаях.

Болезнь Педжета можно, вероятно, рассматривать как предраковую стадию, но частота остеогенной саркомы или (реже) фибросаркомы в этих случаях не превышает 1 %.

1. Уровень кальция в сыворотке обычно нормален, хотя у менее подвижных больных с множественным поражением костей может усилиться остеолиз, приводящий к гиперкальциемии, гипер-кальциурии и (в последующем) нефролитиазу. Уровень щелочной фосфатазы в сыворотке при множественном поражении костей обычно повышен пропорционально массе пораженной ткани, но при поражении одной кости довольно часто остается нормаль-

ным. Щелочная фосфатаза является полезным маркером активности заболевания, и по динамике ее уровня можно судить об эффективности лечения.

2. Рентгенологические исследования обнаруживают различные изменения, включая потерю трабекулярной структуры и прозрачные участки кости, но преимущественно выявляются увеличение плотности и деформации. Единственное, с чем можно спутать такие изменения, — это множественные костные метастазы склеротического типа, которые особенно характерны для рака предстательной и молочной желез.

3. Радиоизотопное сканирование — более чувствительный метод выявления костных поражений, чем рентгенологическое исследование; путем количественной оценки поглощения изотопа можно судить о реакции на лечение, но для ведения больных это не имеет особого значения (рис. 10.11).

В большинстве случаев необходимо применять ту или иную форму обезболивания. При наличии болей или симптомов сдавления можно использовать существующие в настоящее время методы замедления кругооборота костной ткани и (особенно) снижения активности остеокластов и остеобластов. К сожалению, многие из этих методов не снимают боль, поскольку болезнь Педжета часто поражает околосуставные участки костей. Даже в не слишком запущенных случаях вовлечение в процесс суставов сопровождается необратимыми дегенеративными изменениями.

Кальцитонин (лососевый, свиной или синтетический человеческий) специфически подавляет активность остеокластов. Его нужно вводить парентерально, причем вначале ежедневно, но даже при многомесячной терапии эффект сохраняется короткое время. Необходимо тщательно взвесить не слишком очевидные преимущества этого вида лечения в свете его неудобства и дороговизны для больного.

Соединения из группы бифосфонатов тормозят активность остеокластов и сегодня являются самыми эффективными средствами лечения болезни Педжета. Однако они значительно угнетают кальцификацию остеоида (отчасти за счет торможения 1-гидроксилирования 25-гидроксивитамина D в почках) и при введении в чрезмерных дозах вызывают изменения типа остеомаляции. Обычно бифосфонаты вводят внутривенно ежедневно или еженедельно в течение определенного времени, периодически проверяя их клинический и биохимический эффект. Недавно выяснилось, что пероральный прием бифосфонатов (алендрона-та и клодроната) вызывает аналогичные клинические и биохимические сдвиги.

Цитотоксические средства, такие как актиномицин D и мит-рамицин, ингибируют синтез РНК в гиперактивных остеокластах и эффективно снимают боль. Однако они оказывают нефро-и гепатотоксическое действие и поэтому применяются редко. Небольшое значение в терапии болезни Педжета имеет и облучение, которое, возможно, также тормозит синтез РНК.