Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Пока нет никаких доказательств того, что любая форма лечения этого заболевания препятствует наблюдаемому иногда переходу его в злокачественную стадию.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

ФИЗИОЛОГИЯ

Orloff, J. J., Reddy, D., De Papp, A., Yang, К. H., Soifer, N. £., and Stewart, A. F. (1994). Parathyroid hormone-related protein as a prohormone: posttranskational processing and receptor interactions. Endocrine Reviews, 15, 40—60.

Walters, M. R. (1992). Newly identified action of Vitamin D endocrine system. Endocrine Reviews, 13, 719—64.

КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Bilezikian, J. P. (1993). Management of hypercalcaemia. Journal of

Endocrinology and Metabolism, 77, 1445—9.

Finch, P. J., Ang, L., Eastwood, J. B., and Maxwell, J. D. (1992). Clinical and histological spectrum of osteomalacia among Asians in south London. Quarterly Journal of Medicine, 83, 439—48.

Fraser, D. R. (1995). Vitamin D. Lancet, 345, 104—7.

Gutierrez, G. E. Poser, J. W., Katz, M. S., et al. (1990). Mechanism of

hypercalcaemia of malignancy. Clinical Endocrinology and Metabolism, 4, 119-38.

Heath, D. A. (1995). Localization of parathyroid tumours. Clinical Endocrinology, 43, 523—4.

Mundy, G. R. (1988). Hypercalcaemia of malignancy revisited. Journal of Clinical Investigation, 82, 1—6.

Nuovo, M. A., Dorfman, H. D., Sun, С. C. et al. (1989). Tumor-associated osteomalacia and rickets. American Journal of Surgery and Pathology, 13, 588-94.

Pols, H. A. P., Birkenhaeger, J. C., and Van Leeuwen, J. P. (1994). Vitamin D analogues: from molecule to clinical application. Clinical Endocrinology, 40, 285—92.

Rebel, A. (1987). Paget’s disease. Clinical Orthop. 217, 2—170.

Recker, R. R. (1993). Current therapy for osteoporosis. Journal of Clinical Endocrinology Metabolism, 76, 14—16.

Riggs, B. L. and Melton, L. J. (1993). The prevention and treatment of osteoporosis. New England Journal Medicine, 327, 620—7.

ФИЗИОЛОГИЯ

Поджелудочная железа обладает как экзокринной, так и эндокринной функцией. Последняя осуществляется островками Лан-герганса, небольшими рассеянными по всей железе скоплениями эндокринной ткани, которые были впервые описаны Лангер-гансом в 1869 г. На долю этих островков приходится менее 2% ткани железы, но продукты их эндокринной секреции играют важнейшую роль, особенно в регуляции уровня глюкозы в крови. Двумя главными гормонами, которые вырабатываются остро-вковыми клетками, являются инсулин и глюкагон. В островках найдены и другие физиологически активные полипептидные гормоны, к которым относятся соматостатин и панкреатический полипептид (ПП).

Поджелудочная железа развивается из эндодермы передней кишки вблизи места ее соединения со средней кишкой; дорсальный и вентральный выросты передней кишки образуют типичную экзокринную железу, сохраняющую связь с пищеварительным каналом. Внутри этой ткани появляются изолированные скопления клеток, которые и представляют собой островки Лангерган-са. Они присутствуют во всех отделах железы, но особенно много их в хвостовой части. Артериальная кровь поступает в железу по селезеночной, печеночной и верхней брыжеечной артериям, а венозная кровь оттекает прямо в воротную вену, т. е. попадает непосредственно в печень. Иннервирующие поджелудочную железу волокна оканчиваются и на островковых, и на экзокрин-ных клетках.

В эндокринном отделе поджелудочной железы человека найдены клетки трех основных видов, которые носят названия а-, Р- и 8-клеток (или А-, В- и D-клеток). Клетки аир синтезируют, запасают и секретируют гормоны инсулин и глюкагон соответственно, а 8-клетки вырабатывают соматостатин (соматотро-

пинингибирующий гормон, см. главу 4). У человека а- и 5-клетки расположены на периферии островков, окружая р-клетки, на долю которых приходится примерно 60 % всех островковых клеток (рис. 11.1). В цитоплазме клеток всех трех типов, помимо обычных включений (шероховатая эндоплазматическая сеть, комплекс Гольджи и микротрубочки), содержатся секреторные гранулы. Количество гранул в а-клетках больше, чем в (3-клетках, но они обычно имеют меньшие размеры и большую плотность, чем гранулы р-клеток. Клетки 8 содержат множество более однородных и менее плотных гранул, чем а- и Р-клетки. Четвертый вид островковых клеток, так называемые F-клетки, беспорядочно рассеяны по всему островку; они вырабатывают панкреатический полипептид (см. главу 12).

Между различными клетками островков имеются щелевидные контакты, через которые могут осуществляться прямые межклеточные взаимодействия, т. е. перемещение ионов и небольших молекул из клетки в клетку. Таким образом, при стимуляции одной клетки она может влиять на соседние. В островках существуют и плотные межклеточные контакты (непостоянные участки слияния наружных клеточных мембран), которые, вероятно, создают изолированные межклеточные пространства, отделяя их от остальной интерстициальной жидкости. В результате гормоны, секретируемые определенными островковыми клетками, могут концентрироваться в этих временно изолированных отсеках и оказывать более мощное влияние на секреторные процессы в других островковых клетках (так называемая паракринная регуляция). Физиологическое значение паракринной регуляции островковых клеток остается неясным, поскольку даже те крайне малые концентрации панкреатических гормонов, которые присутствуют в крови, вполне способны влиять на секрецию других островковых клеток. Местное кровообращение в каждом островке представляется не менее важным путем влияния соседних клеток друг на друга, причем кровоток направлен из центральных участков островка (от р-клеток) к его периферии (к а-клет-кам).

Вблизи клеток всех трех типов оканчиваются немиелинизиро-ванные волокна симпатических и парасимпатических нервов, образующих, по-видимому, настоящие синапсы. Базальные мембраны островков отделяют их от мембран капилляров; поэтому гормоны, выделяемые любой группой клеток, прежде чем попасть в общий кровоток, должны проникнуть через эти две мембраны.

Перед более подробным рассмотрением гормонов поджелудочной железы следует вкратце проанализировать роль глюкозы в организме и значение регуляции ее уровня в крови.

Глюкоза представляет собой жизненно необходимый энергетический субстрат: она служит почти единственным источником энергии для центральной нервной системы. Нейроны содержат очень небольшое количество гликогена (в форме которого запасается глюкоза), и головной мозг не концентрирует глюкозу из общего кровотока. Поэтому возникает необходимость постоянного поддержания градиента концентрации глюкозы, направленного от крови к внеклеточной жидкости головного мозга и нейронам, и существует специальная система белковых переносчиков глюкозы через клеточные мембраны GLUT. В норме концентрация глюкозы в крови удерживается в относительно узких границах (примерно от 4 до 8 ммоль/л). В клетках глюкоза метабол и зируется гликолитическими ферментами. Ключевым продуктом является пируват, поступающий в цикл трикарбоновых кислот (ТКК), который служит источником аденозинтрифосфа-та (АТФ). Большинство клеток в той или иной степени способно запасать глюкозу в виде гликогена (гликогенез) и расщеплять его до глюкозы (гликогенолиз), которая используется для их собственных нужд. Однако фермент, необходимый для возвращения глюкозы в кровь (глюкозо-6-фосфатаза), присутствует только в печени и почках. Кроме того, печень и почки — это единственные органы, способные синтезировать глюкозу из неуглеводных предшественников, таких как глицерин, лактат и некоторые глюкогенные аминокислоты (особенно аланин), в ходе процесса, называемого глюконеогенезом. Почки в заметной степени пополняют запасы глюкозы в крови только в условиях голодания, а в нормальных условиях основная роль в этом отношении принадлежит печени. Мышцы способны либо запасать, либо использовать глюкозу, превращая ее в лактат; этот метаболит поступает в общий кровоток, а оттуда — в печень, где он служит предшественником глюконеогенеза. При голодании мышцы практически перестают утилизировать глюкозу; источником энергии для них становятся жирные кислоты, а протеолиз обеспечивает образование аминокислот (в частности, аланина), которые также вступают на путь глюконеогенеза в печени. При голодании и жировая ткань перестает утилизировать глюкозу и обеспечивается энергией окисления жирных кислот (рис. 11.2). Таким образом, именно печень играет главную роль в снабжении головного мозга глюкозой, от которой зависит его нормальная функция. В мозге глюкоза окисляется до углекислоты и воды. Присутствующие в крови кетоновые тела (ацетоуксусная кислота, дигидроксимасляная кислота и ацетон), которые образуются в периферических клетках из ацетилкоэнзима А, также могут утилизироваться головным моз-