Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

• Синдром Кушинга

• Гипертиреоз

• Мужской гипогонадизм

2. Лекарственные средства

• Кортикостероидный остеопороз

• Гепариновая остеопения

3. Прочие причины

• Простой возрастной остеопороз (сенильный)

• Иммобилизация

• Недостаточность кальция, белка или витамина С в диете » Синдром мальабсорбции

• Идиопатический ювенильный остеопороз « Идиопатический остеопороз взрослых

других она достигает максимума в возрасте 25—30 лет. Максимум костной массы может быть предопределен генетически: некоторые исследования свидетельствуют о его зависимости от состояния рецепторов витамина D. В последующие годы происходит уменьшение костной массы, которое ускоряется у женщин в период менопаузы.

Любое из перечисленных в табл. 10.4 состояний, которые встречаются в любом возрасте, ускоряет «старение», увеличивая риск появления костных болей или патологических переломов в более старшем возрасте, когда костная масса находится ниже теоретического порога перелома. Однако перелом в такой же или даже в большей степени зависит и от внешних травм (падений, спотыканий и т. п.), которые, естественно, чаще бывают у пожилых людей. Восстановления костной массы (даже после излечения основного заболевания) удается добиться далеко не всегда.

Постменопаузальный остеопороз встречается весьма часто и определяет значительное число случаев периодических болей в спине у пожилых женщин. Преждевременная менопауза, как спонтанная, так и связанная с оофорэктомией, существенно повышает риск остеопороза, который может быть полностью предотвращен заместительной эстрогенной терапией.

Иммобилизация сопровождается очень быстрой потерей костной массы: у молодых людей (с их более быстрым кругооборотом костной ткани) это может приводить также к гиперкальциемии, несмотря на нормальную функцию почек. Исследование биологических последствий космических полетов указывает на

значительную потерю костной массы, которая не всегда восстанавливается после коррекции невесомости.

Частой причиной тяжелого остеопороза служит хроническая кортикостероидная терапия. У некоторых восприимчивых индивидов боли в спине возникают уже через 6—12 мес после начала приема кортикостероидов. Гепариновая остеопения (называемая так потому, что при гистологическом исследовании костей обнаруживается не только простой остеопороз, но и нарушение структуры кости) отражает, по-видимому, идиосинкразию к длительной гепариновой терапии, которую иногда применяют для профилактики тромбоэмболии.

Помимо всех этих известных форм остеопороза, существует подгруппа состояний, носящих маловразумительное название «идиопатических». Однако ювенильная форма интересна тем, что часто бывает семейной и не прогрессирует. Переломы возникают примерно в пубертатном возрасте, но затем заживают, оставляя деформации и инвалидность, но без болей.

Появлению болей в костях может предшествовать значительная потеря костной массы. Боли обычно локализуются в области спины и поясницы, а компрессионные переломы позвонков приводят к уменьшению роста и прогрессирующей сутулости. Возрастает частота переломов нижних отделов лучевой кости и шейки бедра. У некоторых больных с идиопатическим остеопо-розом взрослых плохо развита мускулатура. Это позволяет предположить, что снижение мышечного тонуса, невесомость и иммобилизация действуют через общий механизм, изменяя биологическое состояние костей таким образом, что они теряют способность сохранять свою массу. Исследования в этой чрезвычайно важной области продолжаются.

1. В типичных случаях уровни кальция, фосфата и щелочной фосфатазы в сыворотке нормальны. Однако биохимические исследования позволяют оценивать активность процесса и реакцию на лечение. Ускорение процессов костеобразования сопровождается повышением уровня остеокальцина в сыворотке, тогда как концентрация гидроксипролина в моче, а также уровень пири-Долина в моче или сыворотке отражают скорость резорбции костей.

2. Рентгенологические изменения в позвоночнике и длинных костях обычно появляются лишь после потери примерно 30 %

Наложение кальцифицированной стенки нисходящей аорты

Различная степень ; клиновидной компрессии позвонков

Не клиновидный (но остеопорозный)

позвонок

костной массы. Поэтому отсутствие таких изменений у больных с симптомами остеопороза не исключает диагноз. Еще до того, как рентгенологически выявляется «истончение» костей, можно отметить уменьшение высоты позвонков. При выраженном остео-порозе наблюдаются диффузная деминерализация и «трескообразная» деформация позвонков из-за увеличения вогнутости их поверхностей вследствие сдавления межпозвоночных дисков. Часто обнаруживается клиновидная деформация позвонков и, наконец, — их компрессионный перелом, изменяющий все тело позвонка (рис. 10.10).

Для оценки костной плотности чаще всего пользуются двойной рентгеновской абсорбциометрией (DEXA) — сравнительно недорогим и дающим воспроизводимые результаты методом с малой лучевой нагрузкой. Костную плотность можно определять и неинвазивными методами количественного КТ-сканирования и ультразвукового исследования.

3. Биопсия кости требуется редко, но ее можно производить для количественного гистоморфометрического анализа. Эта процедура более пригодна для изучения эффекта новых лекарственных средств и других терапевтических мероприятий, чем для установления диагноза.

Наиболее надежным способом борьбы с остеопорозом является, по-видимому, профилактика. При ранней менопаузе заместительная эстрогенная терапия считается обязательной, но при нормальной менопаузе целесообразность такой терапии признается не всеми. Хотя плотность костей при приеме эстрогенов оказывается, несомненно выше, чем в нелеченых случаях, снижению риска переломов при этом противостоит увеличение риска рака эндометрия (если применять эстрогены без прогестинов) и молочной железы. По всей вероятности, длительные наблюдения докажут универсальную пользу заместительной эстрогенпрогес-тиновой терапии (за очень редкими исключениями): она сопровождается также снижением частоты инфаркта миокарда и инсульта.

Установлено также, что физические упражнения и богатая кальцием диета уменьшают риск остеопороза, хотя данные о лечебном эффекте таких мер при уже имеющемся остеопорозе менее убедительны. Предполагается, что весовые нагрузки и «тянущее» действие мышц на кости увеличивают их минерализацию.

Остеопороз, вызываемый кортикостероидами, может представлять серьезную проблему. Показано, что одновременное применение бифосфонатов, таких как этидронат или пами-дронат, снижает риск потери костной массы. Эти же средства можно использовать и для лечения, когда остеопороз уже развился. Прежние расчеты на уменьшение потери костной массы при использовании стероидной терапии «через день» не оправдались.