Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Дифференциальная диагностика гиперкальциемии

Все перечисленные выше симптомы бывают и при гиперкальциемии, вызванной другими причинами (которые упоминались в начале главы). Точный диагноз устанавливают на основании клинических и лабораторных данных. Так, при молочно-щелочном синдроме в анамнезе имеются указания на прием всасывающихся щелочей (обычно бикарбоната натрия) и обнаруживается сочетание гиперфосфатемии и алкалоза; при саркоидозе саркоид-ные гранулемы синтезируют аналоги витамина D и обычно имеются другие проявления этого мультисистемного заболевания. Может наблюдаться и гиперфосфатемия. В таких случаях очень эффективны синтетические кортикостероиды, которые тормозят опосредованное витамином D всасывание кальция из тонкого кишечника. Опухолевая гиперкальциемия обычно напрямую не связана с остеолитическим действием костных метастазов, за исключением случаев множественной миеломы и многочисленных вторичных костных поражений, которые иногда встречаются при раке молочной и предстательной желез. Чаще эта гиперкальцие-

мия обусловлена тем, что опухоль и ее метастазы продуцируют близкий паратиреоидному гормону пептид (БПГП), отличающийся по аминокислотному составу от паратгормона человека, но обладающий почти таким же биологическим эффектом. Стандартное обследование обычно выявляет одну из распространенных злокачественных опухолей (например, рак бронхов или молочной железы). Кругооборот костной ткани ускоряется и при гипертиреозе, а в случае болезни Педжета гиперкальциемию усиливает иммобилизация.

Детальное обследование начинают, как правило, только в тех случаях, когда уровень кальция в сыворотке значительно превышает норму при последовательных трех или более анализах; пробы крови необходимо брать натощак, исключив возможность стаза. На первом этапе обследования важнее всего подтвердить диагноз первичного гиперпаратиреоза. Если этот диагноз отвергнут, приступают к поискам других возможных причин гиперкальциемии.

При первичном гиперпаратиреозе:

1. Повышение уровня кальция в сыворотке обычно регистрируется на фоне низкого содержания фосфата и (при значительном вовлечении в процесс костей) повышенной концентрации щелочной фосфатазы. В большинстве случаев миеломы, избытка витамина D и саркоидоза гиперкальциемия сопровождается ги-перфосфатемией.

2. Анализ электролитов в сыворотке обычно обнаруживает легкий гиперхлоремический ацидоз, обусловленный прямым и обратимым действием паратгормона на почечные канальцы. Напротив, у больных с синдромом злокачественной гиперкальциемии часто имеет место гипокалиемический и гипохлоремический алкалоз. Канальцевый эффект паратгормона сопровождается также потерей магния. Хотя при нелеченом гиперпаратиреозе симптомы гипомагниемии наблюдается редко, в послеоперационном периоде она может приобретать клиническое значение.

3. В сыворотке можно легко определить уровень паратгормона (лучше всего с помощью антител к интактной молекуле). Сочетание повышенной (или иногда на верхней границе нормы) концентрации паратгормона и гиперкальциемии встречается лишь при первичном (или третичном) гиперпаратиреозе. При опухолевой гиперкальциемии в большинстве случаев повышен уровень БПГП, тогда как содержание паратгормона, как и при любых других формах гиперкальциемии, всегда снижено.

Рис. 10.8. Кисты бедренной кости при фиброзно-кистозном остеите. Через два месяца после паратиреоидэктомии произошло полное заживление.

4. С помощью рентгенографии иногда удается обнаружить характерные для фиброзно-кистозного остеита классические костные кисты, образующиеся под влиянием паратгормона, обычно в челюсти или длинных костях (рис. 10.8). Чаще выявляются под-надкостничные изменения костей и общая деминерализация скелета, но и эти признаки могут отсутствовать. Ранняя диагностика гиперпаратиреоза и достаточная обеспеченность витамином D большинства населения западных стран привели к тому, что в настоящее время рентгенологические признаки поражения костей вследствие избытка паратгормона встречаются гораздо реже, чем в предыдущие десятилетия. Однако кругооборот костной ткани, по-видимому, повышен во всех случаях, и сканирование скелета обнаруживает общее возрастание поглощения изотопов, которое можно оценить количественно. Определение минеральной плотности костей с помощью двойной рентгеновской абсор-бциометрии (DEXA-сканирование) часто выявляет остеопению, особенно у женщин после менопаузы, так как эстрогенная недостаточность повышает сродство рецепторов к ПТГ.

Целесообразность операции при бессимптомном первичной ги-перпаратиреозе (когда уровень кальция в сыворотке не достигает 2,8 ммоль/л) все еще вызывает споры. Более значительное возрастание концентрации кальция в сыворотке, сопровождаю-

щееся клиническими симптомами, наблюдается редко и развивается медленно. Однако (особенно у женщин постменопаузального возраста) даже слабый гиперпаратиреоз ускоряет возрастную остеопению. Поэтому уменьшение плотности костей может служить показанием к хирургическому лечению.

При почечных или костных симптомах, а также при симптомах самой гиперкальциемии лечение заключается в хирургическом удалении измененной ткани околощитовидных желез. Выраженная гиперкальциемия (уровень кальция выше 3,5 ммоль/л) увеличивает опасность наркоза и поэтому обычно требует предоперационной медикаментозной коррекции. Как правило, производят удаление одной или нескольких аденом, субтотальную резекцию всех околощитовидных желез при генерализованной их гиперплазии или обширную резекцию с последующим облучением при раке. Обследование околощитовидных желез должно проводиться лишь хирургом, имеющим достаточный опыт в этой области, что необходимо для тщательного осмотра желез в бескровном операционном поле.

Операцию затрудняет значительная вариабельность числа и расположения околощитовидных желез. В идеальном случае все они должны быть найдены и «помечены» серебряными зажимами, что облегчит их обнаружение при необходимости повторной операции. Однако аденома может располагаться в загрудинной области, и ее не всегда легко обнаружить. Для преодоления этих трудностей предложены различные методики, позволяющие установить локализацию нормальной и аномальной паратиреоидной ткани еще до операции. С определенной точностью этого удается достичь путем катетеризации отдельных вен, дренирующих область расположения околощитовидных желез, с регистрацией градиента концентраций паратгормона. Этот способ целесообразно применять у тех больных, для которых первая операция оказалась безуспешной. Такие методы, как ультразвуковое исследование, артериография, окрашивание паратиреоидной ткани вводимой до операции краской или двойное радиоизотопное сканирование (таллий и технеций, с вычитанием), помогают опытному хирургу лишь в отдельных случаях (рис. 10.9). Большую пользу, возможно, даст использование новых соединений ""'Те.