Генри Джей Пшибыло - Обратный отсчет. Записки анестезиолога

Девочка тем не менее была умненькая и наблюдательная. Во время повторной операции хирург рассказал мне, что она запомнила кое-что из того, что они говорили, когда удаляли ей опухоль. Я спросил, как он это проверил. Он сказал, что через несколько дней после той краниотомии, на утреннем обходе, обратил внимание, что пациентка быстро восстанавливается, хорошо соображает и охотно разговаривает. Он уже собирался выходить из палаты, но тут она спросила:

– Ой, доктор, а что значит «опаньки, прижигай!»?

– Что-что?

Во время операции хирург, известный этим знаменитым восклицанием, – равно как и еще одним, «Ну ты хоть прямо сейчас не умирай!», – несколько раз командовал ассистенту прижечь коагулятором кровоточащий сосуд. Вряд ли четырехлетняя девочка могла еще откуда-то узнать наш медицинский жаргон.

Я постарался, чтобы у меня под наркозом она не запомнила ничего.

Абсолютная неподвижность пациента – принципиальное требование во время операции. Когда кардиолог прижигает проводящие пути в сердце, рентгенолог расширяет суженный сосуд в брюшной полости или нейрохирург накладывает зажим на аневризму в мозгу, готовую прорваться в любую секунду, даже незаметное глазу движение может стоить пациенту жизни.

Обеспечение полной неподвижности пациента при таких серьезных процедурах долгое время считалось сверхзадачей анестезиолога. Первые средства, позволяющие его добиться, были открыты много веков назад, когда европейцы впервые увидели южноамериканских индейцев за охотой. С помощью дыхательных трубок и дротиков, смоченных ядом вурали, индейцы убивали даже крупных животных. Свое оружие они окрестили «летучей смертью». Путем очистки этого яда был получен кураре, обратимое парализующее вещество, впервые использованное при анестезии для акинезии (расслабления мышц) в 1940-х гг. Когда пациент фармакологически парализован и не может произвольно пошевелить ни одним мускулом тела, глубину газовой анестезии можно снизить, ослабив тем самым угнетение сердечной деятельности и обеспечив быстрое пробуждение. Оперирование на полностью неподвижном пациенте при некоторых процедурах, например в нейрохирургии, имеет критическое значение, однако полезно оно и в других случаях: недаром нам так часто приходится слышать от хирурга: «Давай-ка, расслабь его еще».

Попытки аналгезии , устранения боли, предпринимались уже тысячелетия назад. Современные мощные анестезирующие газы полностью подавляют болевые ощущения в ходе процедуры. Затем она заканчивается, и газ надо выключать, чтобы пациент вернулся в сознание. Требуется, соответственно, другой метод обезболивания. Суровые меры – жевание древесной коры и листьев и питье сока из семенных коробочек растения – со временем эволюционировали до нынешних обезболивающих средств, проходящих очистку и апробацию в фармацевтических и университетских лабораториях. Ивовая кора превратилась в аспирин, листья коки – в кокаин, а семенные коробочки опиумного мака – в морфин.

В Андах инки обнаружили, что жевание листьев коки вызывает приятные ощущения и онемение слизистых. Трепанация – то есть просверливание отверстий в голове, одна из древнейших хирургических операций, – применялась в то время для лечения судорог, головных болей и психических заболеваний. Шаманы инков жевали листья коки и сплевывали сок в рану на голове. Кокаин, содержащийся в листьях, обезболивал разрез и – в качестве дополнительного бонуса – заставлял сжиматься кровеносные сосуды, снижая кровопотерю.

Уильям Холстед, хирург, работавший в 1880-х в Университете Джона Хопкинса, один из самых выдающихся представителей современной хирургии, распространил в ней концепцию антисептики, тем самым широко раздвинув спектр инвазивных процедур. Его скрупулезная техника требовала анестезии и обеспечивала безопасные условия для оперирования. Фрэнсис Берни подробно описала перенесенную ею кошмарную процедуру мастэктомии без обезболивания. На операции Холстеда мало кто согласился бы без наркоза.

Через столетия после шаманов инка хирургия стала нормой неотложной медицины, а кокаин научились очищать и использовать для блокирования нервных импульсов в спинном и головном мозгу. Холстед вводил гиподермическую иглу в нерв, идущий к верхней челюсти, колол кокаин и добивался онемения, позволявшего безболезненную челюстно-лицевую хирургию. Со временем он, правда, сам пристрастился к кокаину и использовал его для получения удовольствия, как и прославленный психоаналитик Зигмунд Фрейд. В конце XIX в. кокаин применяли преимущественно в офтальмологии. Наконец, его стали вводить непосредственно в позвоночный столб, чтобы обеспечить длительную потерю чувствительности в нижней части тела без общей седации – эта процедура называется спинальной или эпидуральной анестезией в зависимости от того, насколько глубоко между позвонками входит игла. Так появилось местное обезболивание.

Боль начинается с активации рецептора в месте повреждения; рецептор передает информацию в мозг с помощью электрических сигналов, идущих по нервам. Изолятор, жиросодержащая мембрана миелин, действует как пластиковая обмотка на электрическом проводе, предупреждающая потерю сигнала в прилегающих тканях по мере прохождения. Разрывы в миелиновом слое, так называемые «перехваты Ранвье», повышают скорость передачи болевых сигналов, позволяя им быстро перескакивать от перехвата к перехвату по ходу нерва. Такая скоростная передача называется «сальтаторной проводимостью». Кокаин попадает в эти перехваты и блокирует перепрыгивание сигнала, то есть передачу болевых ощущений дальше по цепи.

Сухой закон 1920-х распространялся не только на алкоголь, но и на наркотики. «Успокоительный сироп миссис Уинслоу» – средство на основе морфина, которым пичкали детей, когда у них резались зубы, – больше нельзя было запросто купить в аптеке. Для его приобретения теперь требовался рецепт, и еще одним – неожиданным – последствием принятия закона стало формирование черного рынка лекарств. Наркотики остаются основой аналгезии, особенно при острой боли, спровоцированной операциями или травмами. Аналгезия же остается основой анестезиологии. Однако граница, отделяющая обезболивание от наркотической зависимости, крайне зыбка, на что указывают сорок восемь тысяч смертей от передозировки, ежегодно регистрируемых в нашей стране.

За несколько десятилетий с начала применения кокаина в медицине химики, фармакологи и врачи научились извлекать из листьев коки его самые эффективные действующие компоненты. В результате возникло множество средств для местной анестезии. Самое известное из них, лидокаин, помимо потери болевой чувствительности стабилизирует сердечную деятельность. Сейчас, правда, выпуск новых лекарств приостановился: последнее значимое из них появилось на рынке почти двадцать лет назад. Несмотря на отсутствие новых медикаментов, применение местной анестезии расширяется, а благодаря улучшенным техникам введения стало возможным более точно доставлять обезболивающие к конкретному нерву.