Генри Джей Пшибыло - Обратный отсчет. Записки анестезиолога

В 1901 г. Виллем Эйнтховен разработал метод измерения электрических токов сердца, получив первую электрокардиограмму (ЭКГ, от немецкого Elektrokardiogramm ). Два десятилетия спустя это изобретение принесло ему Нобелевскую премию в области медицины. В 1920 г. анестезиология признала, что электрические импульсы сердца позволяют судить не только о частоте и ритме пульса, но также указывают на проблемы с ним. К сожалению, электрокардиограф Эйнтховена, весом почти 300 кг, нельзя было поставить во всех операционных.

Распространение электрокардиографии шло медленно, отчасти из-за недостаточного технического развития, отчасти из-за опасности применения аппарата при операциях с использованием легковоспламеняющихся анестезирующих газов. Повсеместно ЭКГ-мониторинг при операциях стали применять только в 1960-х гг. Хотя первые попытки стандартизировать анестезиологические отчеты начались еще в 1923 г., лишь в 1985 г. Американское сообщество анестезиологов приняло единую форму такого отчета, включающую данные ЭКГ. Впоследствии был добавлен также мониторинг вдыхаемых и выдыхаемых газов.

Ровный график на анестезиологическом отчете легко вообразить, но сложно получить на практике. Чтобы добиться нужного сочетания жизненных показателей, надо уметь предсказывать реакцию на стрессовые факторы при операции и изменять глубину наркоза прежде, чем график превратится в американские горки, разлетающиеся вверх и вниз. При рассечении тканей, каутеризации кровеносных сосудов (прибор для прижигания сосудов с помощью электрического тока, существенно снижающий кровопотерю при операциях, разработал в 1926 г. Уильям Бови, физик и коллега Кушинга) и перепиливании костей в кровь выбрасываются катехоламины, что приводит к скачкам давления и пульса. Их изменение, в свою очередь, требует более глубокого наркоза. Если затем происходит перерыв в стрессовом воздействии – например, хирург ждет данных рентгена или обсуждает с коллегами обнаруженную патологию (такие дискуссии часто разворачиваются над операционным столом), – глубину наркоза можно снизить.

Некоторые хирурги славятся быстротой своей работы, но есть и такие, кто увлекается долгими беседами. При операциях на руке плечо и предплечье пациента лежат на боковом столе, прикрепленном к основному. В ходе процедуры хирург сидит, словно за обеденным столом. Я знал хирурга – несмотря на медлительность, он был одним из моих любимчиков, – который мог в разгар операции отложить инструменты, поставить локти на стол, подпереть ладонью подбородок и начать долгий и подробный рассказ о каком-нибудь эпизоде из своей богатой событиями практики. Я быстро научился держать язык за зубами, когда работал с ним, поскольку стоило нам заговорить, весь персонал операционной начинал бросать на меня разъяренные взгляды.

Покой, тишина, скука – эти слова мои лучшие друзья, моя главная задача во время «интерлюдии», периода поддержания наркоза между его началом и пробуждением пациента. Никаких стрессоров, вызывающих скачки давления и пульса. Одинаковая глубина анестезии. И ровная линия на графике.

Именно интерлюдия дает анестезиологу возможность вырасти из профессионального в выдающегося. При усыплении и пробуждении пациента анестезиолог определяет ход процедуры, но в течение операции он передает бразды правления хирургу. Сидя за занавесом из хирургических простыней, он может лишь реагировать на изменения жизненных показателей. Однако очень полезно бывает встать и посмотреть, что происходит на операционном столе, попытаться предсказать дальнейший ход операции, оценить действия и квалификацию хирурга. Я всегда использую этот период, чтобы понаблюдать за работой специалиста. Если научиться предсказывать его следующий шаг и возможное влияние этого шага на состояние пациента, можно избежать неблагоприятных поворотов до того, как они превратятся в проблему.

В этот период я составляю представление о мастерстве хирурга и его способностях. Именно так я распознал, пожалуй, лучшего из всех, с кем мне когда-либо доводилось работать. Смотреть на Кейси за операционным столом – все равно что наблюдать за одним из старых мастеров с кистью в руке. Как художник кладет мазки на холст, так Кейси работает со скальпелем. Я неоднократно видел, как он придумывал новый способ использования стандартных инструментов. Рассекая слой за слоем ткани человеческого тела, он являл миру его внутреннее устройство, словно призывая им полюбоваться. Он был не хирургом – волшебником! У Кейси я учился анатомии и хирургии.

Бывают такие операции, когда скачки давления и пульса неизбежны. Один из наиболее запомнившихся мне случаев – можно сказать, самый сложный в моей практике, – произошел на операции по удалению опухоли печени. Спасти пациента помог только инфузионный насос – специальное устройство для ускоренного введения препаратов в вену. Печень пронизана кровеносными сосудами, а опухоли дополнительно увеличивают их количество. Следя за ходом операции, я заметил, что каждый раз, когда хирург касался печени, из брюшной полости текла кровь. Инфузионный насос изо всех сил сопротивлялся попыткам хирурга обескровить пациента, восполняя объем и поддерживая давление на всем протяжении той марафонской процедуры.

Инфузионный насос представляет собой коробочку размером 7×12 см, которую подвешивают к штативу для капельниц на высоте около полутора метров. Внутри нее находится жидкостный нагреватель для препаратов и помпа, создающая давление в двух раздельных камерах устройства. Сильфоны в камерах выдавливают подогретый препарат из пластикового мешка, направляя его по трубкам капельницы в вены пациента со скоростью, превышающей, слава богу, способность большинства хирургов к кровопролитию.

Вскоре после изобретения наркоза с помощью метода доставки жидкости непосредственно в вену врачи научились бороться с последствиями обезвоживания, вызываемого обильной диареей при холере, которое обычно и являлось причиной смерти. Стерильные жидкости для внутривенного введения возникли в 1930-х, позднее появились усовершенствованные катетеры и трубки. Инфузионный насос позволяет вводить пациенту жидкости и кровь с большой скоростью, одновременно подогревая их и не допуская случайного попадания воздуха, которое может привести к воздушной эмболии со смертельным исходом.

Во время той незабываемой резекции опухоли я уже устал считать, сколько раз хирург прикасался к печени, или сколько единиц крови я перелил пациенту. Несмотря на все мои усилия, жизненные показатели падали. Я ввел препараты, подстегивающие сердце и сокращающие сосуды, однако неблагоприятная тенденция сохранялась. Спустя несколько часов отчаянной битвы, когда у пациента начала падать температура, я повернулся к хирургу и сказал: «Отложите инструменты и отойдите от стола. Уйдите отсюда; я позову, когда будет можно».