Генри Джей Пшибыло - Обратный отсчет. Записки анестезиолога

Арефлексия – фактор, до сих пор доставляющий мне массу хлопот, поскольку стремиться к ней все равно что ловить сетью облако. Речь идет о контролировании глубины наркоза, объема циркулирующей крови пациента и введении лекарств, влияющих на пульс и кровяное давление с учетом характера операции и состояния здоровья пациента.

Контроль над пульсом и давлением пациента под наркозом требует учета множества переменных, кроме того, между ними самими существуют сложные взаимные связи. Если сердце больное, с суженными коронарными артериями, пульс лучше замедлить, чтобы снизить нагрузку на сердце и улучшить приток крови к сердечной мышце. А при разрыве аневризмы в мозгу, наоборот, надо стремиться к гипердинамическому состоянию – поддерживать высокое кровяное давление, – чтобы кровь активнее поставлялась в мозг, обеспечивая выживание. Если пациент молод, пульс следует держать высоким. При некоторых операциях, например на позвоночнике, может начаться сильное кровотечение, которое можно уменьшить, если намеренно понизить кровяное давление, но независимо от пульса.

Со времен пузырька с эфиром до нынешних Пяти «А» анестезиология проделала долгий путь, в ходе которого обязанностями анестезиолога стали также снятие тревожности перед операцией и продолжительное обезболивание после нее. Также анестезиолог может получить указание сосредоточиться на одном конкретном «А», чтобы добиться соответствующего состояния пациента и улучшить прогнозы при сложных и тонких процедурах, например, обеспечить акинезию, то есть полную неподвижность пациента, при наложении зажима на артерию в мозгу при аневризме. Могу сказать, что главным изменением в анестезиологии за время моей практики, а также моим главным стрессовым фактором, стало увеличение количества пациентов в критическом состоянии, попадающих на операционный стол и нуждающихся в анестезии, причем большинство операций у них тяжелые, а сами пациенты – на грани жизни и смерти. Но я все равно продолжаю ловить сетью облако, стремясь лучше разобраться в арефлексии и точнее ее контролировать, чтобы добиться оптимальных результатов.

Я анестезиолог и во сне часто вижу – как вы думаете, что? – рельсы. Две стальные полосы, соединенные перекладинами шпал, идеально ровные, параллельные, они убегают вдаль, за горизонт. Именно так выглядит идеальный график наркоза. Рельсы – это отметки о давлении и пульсе пациента, которые фиксируются с равными промежутками времени. Шпалы – те самые промежутки, пятиминутные интервалы записи жизненных показателей. При идеальном раскладе отметки образуют параллельные линии без взлетов и провалов, идущие горизонтально через весь график. Уникальный, полностью стабильный пациент…

От «ваш больной готов» – замечания, произнесенного перед первой операцией под наркозом в 1846 г. и использующегося по сей день, – до «я закончил» моей главной задачей является стабильность, неизменность жизненных показателей, даже, в каком-то смысле, скука. Жизнь и здоровье моих пациентов зависят от постоянства жизненных показателей во время и после операции. Скачок кровяного давления может привести к разрыву кровеносного сосуда; резкий рост пульса – перегрузить ослабленное сердце. Моя цель – провести операцию так, чтобы отметки на графике образовали ровную прямую линию, «рельсы». Но о ней куда легче писать, чем добиваться на практике.

С первых процедур под наркозом до нынешнего дня листы отчета об операции содержат в центре разграфленное пространство, где отмечаются жизненные показатели. Рядом записываются сведения о больном: его фамилия-имя, номер страховки, вес, название операции, ее причины, данные об аллергиях и описание анестезиологической техники, использующейся при процедуре, с перечислением лекарств.

Через пятьдесят лет после первой задокументированной операции, выполненной с применением эфира, был определен стандарт записей анестезиолога. В 1905 г. группа врачей, объединенных интересом к науке и искусству анестезии, собралась на свою первую встречу, завершившуюся формированием Лонг-Айлендского анестезиологического общества, организации, расширившей впоследствии сферу своего действия на весь Нью-Йорк, а позднее и на всю страну. В 1936 г. она была переименовано в Американское сообщество анестезиологов. До того наркоз пациенту – в виде эфира или, в некоторых случаях, чаще всего в Европе, хлороформа – давали студенты-медики или сам хирург.

В 1853 г. Джон Сноу дал хлороформ королеве Виктории, чтобы облегчить боль при родах. В 1890-х пара студентов-медиков, один из которых стал впоследствии великим нейрохирургом (Харви Кушинг), а другой положил начало систематическому изучению результатов лечения в медицине (Э.А. Кодмен), заметили, давая пациентам эфир, что неблагоприятный исход операций зачастую следовал за отклонением жизненных показателей от прямого и параллельного графика, напоминающего рельсы. Кушинг дал эфир пациенту, но после потери сознания у того началась рвота, и содержимое желудка попало в легкие. Пациент скончался. «Изо рта у него внезапно полилась жидкость, – писал Кушинг, – большую часть которой он вдохнул обратно и умер».

Кушинг и Кодмен в сотрудничестве разработали систему записи жизненных показателей, которые были известны на тот момент. С самых первых шагов они ставили себе целью не столько фиксировать данные для истории, сколько предсказывать и предотвращать с их помощью неблагоприятный исход операции.

Хотя с тех пор лист отчета об операции заметно изменился, на нем по-прежнему есть сетка, где отмечаются жизненные показатели; чем больше их становилось известно медицине, тем больше места им выделялось. Деления внизу графика указывают на время, прошедшее с начала операции. Частота сердечных сокращений в 100 ударов в минуту, замеренная через пятнадцать минут после начала наркоза, отмечается точкой в десятой клетке по вертикали и третьей – по горизонтали от начала. Однако однократная запись показателей не позволяет судить о тенденциях. Снимаемые на протяжении каждых десяти минут три набора данных, каждый с пятью измерениями – кровяное давление, ЧСС, частота дыхания, оксигенация и выдыхаемый оксид азота – дают достаточно информации, чтобы принимать клинические решения и уточнять план действий.

Жизненные показатели, которые традиционно измеряли и записывали в отчетах во времена Кушинга и Кодмена, ограничивались ЧСС и частотой дыхания. Оба показателя – количественные; они не отражают качество пульса и объем выдыхаемого воздуха. Общая длина кровеносной системы человека – более 100 000 километров; по ней к каждой клетке нашего тела поступают питательные вещества и выводятся отходы жизнедеятельности. За сутки сердце совершает около 115 000 ударов, перекачивая примерно 10 000 литров крови. Средний человек за день делает более 23 000 вдохов и выдохов. Однако эти числа ничего не говорят о состоянии его здоровья. В наше время задача любого анестезиолога – обеспечить достаточное функционирование сердца для перекачивания крови по всем сосудам и транспортировки горючего (кислорода), поставляемого легкими, к энергетическим станциям (митохондриям) клеток, чтобы даже самые удаленные из них получали достаточно энергии и работали правильно.