Майа Шалавиц - Жизнь и ее суррогаты. Как формируются зависимости

Это верно, что наша медицина не слишком преуспела в лечении болезней, в которых преобладает социальная или психологическая составляющая: просто сказать человеку, страдающему ожирением, чтобы он похудел, это приблизительно то же самое, что сказать зависимому, чтобы он перестал колоться. Но это не означает, что мы должны приравнять к медицинскому лечению методики групп самопомощи, которые не обладают опытом и знаниями, необходимыми для лечения всех аспектов этого сложного и в высшей степени многоликого страдания. Если мы будем использовать самопомощь для поддержания полезных поведенческих изменений, то при этом участие в таких группах должно быть сугубо добровольным, а люди должны иметь выбор.

Нам нужна система в полном смысле этого слова – система, в рамках которой вначале оценивают истинные потребности и нужды больных, а не полагают априори, что если кто-то избыточно принимает наркотики, то в этом и состоит суть проблемы, и главное – это посещать собрания группы. Вместо этого необходим индивидуальный подход к каждому случаю. Для начала зависимых надо направлять в общий диагностический центр – через страховые компании или посредством горячих линий, – где их надо тщательно обследовать, а потом направлять к профильным специалистам, которые смогут подобрать адекватные методы лечения для каждого конкретного больного с его индивидуальными особенностями. Сегодня зависимые могут получать только ту помощь, которую предлагают определенные группы, независимо от того, подходит больным эта помощь или нет. Так получается из-за того, что агентства энергично выискивают клиентов и ухватываются за всякого, кто попадается им под руку и согласен платить. Если же диагностику отделить от финансовых интересов лечебных и реабилитационных центров, то люди станут чаще получать адекватное лечение. Предварительное выявление сопутствующих заболеваний может гарантировать, что они не останутся без внимания и больной не попадет в учреждение, где всех лечат одинаково, без учета всего букета патологии, что часто приводит к рецидиву.

В некоторых случаях лечение будет выглядеть вполне ординарно и привычно: врачи будут выписывать рецепты на лекарства, скажем, от депрессии, или на субоксон, или метадон. Однако в большинстве случаев потребуется дополнительная психосоциальная помощь в центрах, где больным будут рассказывать о природе наркотической зависимости и давать конкретные рекомендации относительно того, как справляться со стрессами в обыденной жизни. В некоторых случаях это будет когнитивная поведенческая психотерапия. В других помощь будет подана в другой упаковке. Некоторых пациентов можно направлять в такие программы, как ARRIVE, других – на курсы обучения профессиям, побуждать к получению образования или пробовать иные способы психотерапии. Стационарное лечение следует назначать только в самых тяжелых случаях – и не только потому, что это дорого, но и потому, что стационарное лечение не более эффективно, чем интенсивное амбулаторное лечение. Больше того, то, чему больные учатся в реабилитационных центрах, им потом трудно перенести в реальную жизнь, и поэтому лечить зависимых во всех случаях, когда это возможно, следует в привычной им реальной обстановке, когда помощь можно увязать с конкретными текущими проблемами.

Понимание наркотической зависимости как расстройства обучения позволит создать индивидуализированные подходы к лечению – на биологическом, психологическом, социальном и культурном уровнях. Это предполагает использование моделей, в рамках которых участников считают студентами, нуждающимися в полноценном образовании, а не дефективными слабоумными созданиями, не способными к адекватному выбору, если их к нему не принудить унизительными методами – для последующей дрессировки. Это означает попытку создания системы социальной помощи и психологического просвещения, которое не должно быть чисто «медицинским» или нацеленным на «лечение болезни», но должно стать основанным на научных данных и полезным для душевного здоровья методом поддержки для всех людей, страдающих дефектами развития. Поскольку социальная поддержка и просвещение очень важны для выздоровления от этих расстройств и так как медицина не в состоянии оказывать полноценную помощь такого типа, постольку необходимы лучшие способы, которые помогли бы связать лечение, просвещение, воспитание и поощрение социальных контактов.

Такая реформированная система может рекомендовать некоторым людям посещать 12-ступенчатые программы для дополнительной поддержки, но ею нельзя подменять оказание профессиональной медицинской помощи. Нет нужды платить за то, что можно получить бесплатно, так же как нет необходимости превращать добровольное восхождение по ступеням в принудительный и часто вредный подход, поощряющий персонал к жестокому обращению для создания у пациентов ощущения беспомощности и бессилия. В такой улучшенной системе направление пациента в группы взаимопомощи будет немыслимым без обсуждения всех возможных рисков и выгод, а также без предложения альтернативных методов, если пациент предпочтет их.

Программы профилактики тоже нуждаются в пересмотре в свете модели, объясняющей наркотическую зависимость нарушением процессов обучения. Попытки решить эту проблему уничтожением наркотиков бесплодны. Профилактика, основанная на страхе, отпугнет тех, кто и без того не рисковал попасть на крючок зависимости, но сделает наркотики еще более привлекательными в глазах тех, кто ищет возможности показать свою «крутизну» или испытать острые ощущения. Как в программах, описанных в предыдущей главе, профилактические меры должны фокусироваться на обучении детей здоровым способам справляться с проблемами, обусловленными их индивидуальными психологическими чертами, и не прибегать для этого к наркотикам и другим психоактивным веществам. Такую профилактику надо начинать с детского возраста, помогая ребенку разобраться в его характере и эмоциях, а также обучая его эффективным методам самоконтроля. Программы, обучающие навыкам саморегуляции, уменьшают риск наркотической зависимости, не распаляя воображение подростков рассказами о действии наркотиков.

Некоторые профилактические программы должны быть направлены на решение задач, связанных с определенными, конкретными нарушениями. Однако при этом следует избегать приклеивания ярлыков, таких, например, как «дети из группы повышенного риска», потому что ребенок может воспринять такой ярлык как пророчество. Детям надо правдиво рассказывать о «фиксированных» и «развивающихся» свойствах сознания, чтобы они смотрели на такие хорошие качества, как интеллект или доброта, не как на врожденные свойства, а как на характеристики, которые можно развить. Учащимся надо, кроме того, говорить о ярлыках и о том, как они влияют на восприятие самости. Знание о путях усвоения негативного представления о собственном «я» может помочь уменьшить вредное влияние такого представления.