Александр Мясников - Никто, кроме нас. Помощь настоящего врача для тех, кто старается жить

Статины с целью предотвращения инфаркта не назначают, если нет явно выраженных рисков атеросклероза.

Что? Статинами достичь такого уровня снижения очень трудно?! Сильное повышение применяемых доз приводит к побочным явлениям?! Понимаем. Но вот появилось совершенно новое лекарство: ингибитор протеин конвертазы субтилизин/ кексин тип 9 (PCSK9) – пока очень дорогое, зато в инъекциях, колоть надо 1–2 раза в месяц дополнительно к приему статинов. Снижает уровень холестерина очень эффективно. Назвали препарат пралуент. Кто назвал? Это запатентованное название фирмы «Пфайзер»…

На самом деле, поиграли и хватит. Этот PCSK9 – самое многообещающее на сегодняшний день лекарство для лечения гиперхолестеринемии. Кстати, есть еще одно, не такое уж и новое, есть оно и в России. Эзетимиб. Препятствует всасыванию холестерина в кишечнике. Одно, как правило, не дается, только в сочетании со статинами для потенцирования их действия.

Еще не так давно я стал бы рассказывать о других противохо-лестериновых препаратах: о никотиновой кислоте (помните, раньше кололи такой препарат, еще потом лицо горело?!), о холестерамине, гемфиброзиле, о некоторых других. Действительно, и холестерин снижают, и смертность сердечно-сосудистая падает. Но только у уже больных атеросклерозом, т. е. в условиях «вторичной» профилактики. Но не для «первичной»: данные трех очень больших и достоверных исследований убедительно показали, что в группе тех, кто принимает эти препараты для предотвращения болезней сердца, смертность от других причин, в том числе от рака, резко возрастает.

В России привычен под названиями сиафор, гюкофаж. Препарат, обязательный диабетикам. Настолько, что во всех алгоритмах лечения диабета второго типа он идет назначением номер один, опережая диету и физические нагрузки. Сахар натощак более семи, диабет? Метформин! Уже одно это привлекает к мет-формину внимание как к единственному из мириадов препаратов, у которого такая универсальная аудитория! И не зря. Потенциальное его действие выходит за рамки снижения уровня сахара (уровень сахара он, кстати, снижает не так уж и сильно!). Метформин – единственный из всех препаратов, применяемых при диабете, предотвращает – достоверно предотвращает – инфаркты и инсульты! А ведь диабетики – в группе самого высокого риска для развития этих заболеваний. Более того, диабетики в несколько раз чаще заболевают онкологией. Оказывается, метформин может быть полезен и здесь. Он официально входит в список препаратов, применяемых для химиопрофилактики онкологических заболеваний!

Дело в том, что этот препарат борется с нечувствительностью (резистентностью) к инсулину. Уровни сахара в крови и инсулина взаимосвязаны и в норме пропорциональны друг другу. Инсулин помогает сахару утилизироваться в тканях. Выбрасывается в кровь в зависимости от уровня сахара. Понизился сахар – снизился и уровень инсулина. Сахар повысился – пропорционально повысился и инсулин. Так происходит в норме. Но то, как мы едим и что мы едим, нормой назвать никак нельзя! Калорийное, сладкое, мучное, жирное! Помните термины «быстрые углеводы» и «медленные углеводы»?! Это как раз относится к тому, с какой скоростью повышается сахар крови после их употребления. Когда сахар подскакивает быстро (после белого хлеба, пирожных, бананов, меда, белого риса или белых макарон, сахара), инсулин так же выбрасывается в кровь очень быстро и в повышенном, избыточном количестве (на всякий случай, с запасом!). Поэтому врачи и говорят: не ешьте ничего белого, рафинированного. Если рис или макароны, то коричневые, если хлеб, так грубого помола, из цельных зерен! От избыточного количества инсулина инсулиновые рецепторы как бы глохнут, становятся нечувствительны к этому гормону. И теперь, чтобы на них воздействовать, инсулина должно быть больше. Все это приводит к тому, что инсулина в крови у человека становится больше, а он действует на утилизацию сахара тканями все хуже и хуже.В итоге у диабетиков повышается уровень сахара крови при недостатке его в тканях! «Голодание среди полного изобилия»! А вот у тех, у кого сахар еще не достиг уровня диабета, появляются свои проблемы. Растет вес, появляется центральное ожирение – тот самый животик арбузиком, к этому как снежный ком присоединяется повышение артериального давления и нарушение холестеринового обмена. И теперь это уже называется «метаболический синдром», или более красноречиво: «смертельный квартет» (повышение уровня сахара, холестерина, а также давления и объема талии). Более того, постоянный избыток инсулина ведет к стимуляции роста тканей (не зря его любят себе колоть неумные качки в спортзалах). А ведь ткани бывают разные. В норме в каждой клетке есть механизм запрограммированной смерти. Он срабатывает – и клетка умирает, а ее замещает новая. Все отрегулировано и под контролем. Но часто под действием генных мутаций этот механизм дает сбой, и клетка не умирает в положенное ей время, а начинает неудержимо и бесконтрольно делиться, превращаясь в онкологическую опухоль. И вот катализатором такого роста как раз и может выступать избыточный уровень инсулина в крови.

___________________________________ Заметки на полях

Одним из симптомов нечувствительности к инсулину может быть наличие на коже темных, немного шероховатых пятен – «черный акантоз» (acantosis negro). Темно-коричневые, как бы вельветовые, пятна в кожных складках – под грудью, подмышками, в паху, в складках шеи. Иногда их можно трактовать как кожные проявления онкологических процессов, особенно рака желудка, но в подавляющем числе случаев они признак выраженной резистентности к инсулину.

Теперь, когда вы прониклись важностью борьбы с нечувствительностью к инсулину, вернемся к метформину и перспективах использовать его у лиц без диабета, например при метаболическом синдроме. Одно из составляющих этого «смертельного квартета» – повышение уровня сахара в крови. Не до диабетического еще уровня в 7 ммоль %, но уже выше желательного максимума в 5,6 ммоль % (5,7–6,9 – «преддиабет»).

У метформина есть еще одно очень привлекательное действие: он помогает снизить вес. В среднем на 3–5 кг. Хорошо работает при центральном ожирении. Поэтому некоторые эндокринологи используют его в комбинации с антидепрессантом Буприоном для лекарственной борьбы с ожирением.

___________________________________ Заметки на полях

Антидепрессант буприон является представителем отдельной группы класса антидепрессантов. Не только не вызывает прибавки в весе, но еще может помочь этот вес снизить, отбивает охоту курить, не угнетает сексуальную функцию. Является очень популярным лекарством за рубежом. Многие мои пациенты принимали его и в России, привозя из-за рубежа. До поры, как оказалось! Недавно в СМИ прошел скандал: женщину арестовали прямо в отделении «Почты России», когда она пришла туда получать заказанный ею по интернету буприон! По каким-то совершенно неясным причинам он оказался внесен в список запрещенных у нас препаратов! Дикость и отсталость!