Дмитрий Лубнин - Записки гинеколога: об экономии на анализах и обследованиях, о правильном и быстром лечении, а также о том, как не болеть

Новообразованиями слизистых оболочек являются полипы – выросты чаще всего вытянутой, полукруглой или причудливой формы. Главное, что важно знать о полипах – это не болезнь всей слизистой оболочки и не следствие каких – то глобальных изменений в организме. Это локальная поломка в одной клетке, которая перестает подчиняться общим законам стаи, то есть делится больше и чаще, чем соседи, не соблюдает правила расположения новых клеток, не оканчивает деление, когда все остальные прекратили. Представьте, что вы попросили детей построить из кубиков стену высотой в 5 кубиков и шириной 2 кубика. Все исполняют правила, а один ребенок начинает шалить и строить внутри этой стены свою причудливую башню из тех же кубиков, но выше 5 кубиков, достраивая дополнительные конструкции. Вот эта башня и есть полип на слизистой оболочке, а причина ее появления всего один нерадивый ребенок, а не вся группа детского сада. Очевидно и правильно решать проблему башни только с этим ребенком, просто отстранив его от общего строительства. Кошмарить всех детей за одного в традициях отдельных подходов к воспитанию, но это, как говорилось в известном фильме: «Шурик, это не наш метод».

В женских половых органах много слизистых оболочек и клетки в них делятся даже чаще, чем в любом другом месте, поскольку им надо не только обновляться (как в кишечнике или дыхательных путях), но и реагировать на колебания гормонов в течении менструального цикла. Где чаще делятся клетки – там чаще возникают полипы. На слизистой оболочке влагалища полипы встречаются, но редко, а вот слизистая оболочка канала шейки матки и полости матки (эндометрий) часто грешат образованием полипов. Полипы шейки матки хорошо заметны при осмотре шейки в зеркалах. Они торчат из канала шейки матки. Часто они бывают бессимптомными, но могут проявлять себя кровянистыми выделениями после полового акта. В подавляющем большинстве случаев они доброкачественные, но их все равно надо удалять, чтобы подвергнуть гистологическому исследованию. Важный диагностический момент. Полипы шейки матки выявляются только при осмотре на кресле, а не в процессе УЗИ. Очень часто во время УЗИ описывают полипы в канале шейки матки, но в большинстве случаев это просто складки слизистой оболочки. Сам канал шейки довольно короткий и, если в канале есть полип, его всегда будет видно при осмотре. Даже если он будет очень маленький, его головка будет заметна невооруженным глазом. Поэтому если вас не смотрели на кресле и полип шейки матки ставят при УЗИ, не верьте и не идите на его удаление, пока наличие полипа не подтвердили при визуальном осмотре. Полипы шейки матки удаляются хирургически, но технически тяжелее, чем полипы полости матки. В канале мало места, а главное при удалении полипа срезать его под корень и прижечь место, из которого он рос. Часто удаляют только видимую часть полипа и поэтому рецидивы не редкость.

Полипы эндометрия (слизистой оболочки полости матки) бывают двух видов: истинные полипы и функциональные. Функциональные полипы возникают в том слое эндометрия, который ежемесячно вырастает и отторгается. Возвращаясь к примеру с группой в детском саду, дурит залетный ребенок, которого привели на один день. Функциональные полипы исчезают бесследно после менструации. Истинные полипы растут из клеток росткового слоя. То есть после менструации пропасть не могут. Эту башню строит уже постоянный воспитанник детсада. Такой полип требует удаления. Кажется все логично, но проблема именно с подходом к решению этой задачи. Итак, что важно знать о полипе эндометрия:

1. Симптомы полипа – межменструальные кровянистые выделения, мажущие выделения до или после менструации, обильные менструации, кровянистые выделения после полового акта или занятий спортом. Но, полип может быть бессимптомным. Полип мешает наступлению беременности.

2. Любой полип (за редким исключением) должен быть пересмотрен после менструации, чтобы убедиться, что это не функциональный полип. Никакого медикаментозного лечения не требуется, никакие дюфастоны, утрожестаны и контрацептивы ничего не изменят. Просто повторить УЗИ на 5–7 день следующего цикла – остался полип – удаляем.

3. Полип не надо долго высматривать при УЗИ, если есть полип, его видно сразу же. Часто за полип принимают складку эндометрия, естественно возникающую при седловидной форме матки, тут просто нужен опытный узист.

4. Полип следует удалять только путем гистерорезектоскопии, то есть прицельно, под контролем зрения и никак иначе. Изначально полипы удалялись путем слепого выскабливания полости матки железной кюреткой (увы, но это делают и сейчас). При этом срезается только выступающая часть полипа, а его основание остается. Это, увы, приводит к рецидивам. Позже появилась гистероскопия, методика, при которой полость матки расширяется нагнетаемой в нее жидкостью, в нее вводится миниатюрная камера и производится осмотр, во время которого можно четко видеть все изменения. И вот тут есть нюанс, про который надо знать. Есть два разных инструмента: гистероскоп и гистерорезектоскоп. Разница в том, что второй прибор содержит рабочий канал, в который можно ввести инструмент и под контролем зрения удалить образования в полости матки. Второй прибор дороже, есть не во всех клиниках или, есть он один и его используют только для одной операции, а операций по удалению полипов в день бывает 5-7-10. Поэтому из положения выходят следующим образом: проводят гистероскопию, видят полип, после проводят выскабливание вслепую и после вновь вводят гистероскоп проверить, все ли удалено. Проблема в том, что после выскабливания полость матки выглядит, мягко говоря, недостаточно информативно, чтобы убедительно сказать, что полипа нет. Кроме этого, при выскабливании не прижигается ножка полипа, а это важный элемент в лечении, предупреждающий возникновение рецидива. При правильно проведенной гистерорезектоскопии полип срезается прицельно под контролем зрения и основание его прижигается. Окружающий, неизмененный эндометрий при этом не удаляется и стенки матки соответственно не травмируются (а при выскабливании травмируются и нередко значительно).

5. После удаления полипа никакого медикаментозного лечения не требуется. Мы не должны наказывать всю группу детского сада из-за одного шаловливого ребенка. У нас повсеместно кошмарят всю группу, на несколько месяцев назначают Дюфастон / Утрожестан и контрацептивы. В чем виноваты другие дети, за что они стоят в углу и лишены мороженого? Да, им больше не дают строить стену, но они-то ее не портили. Вот если полип был удален плохо, сколько бы вы ни принимали гормональные препараты, он вырастет снова. Если в группу после окончания наказания вернется ребенок-бунтарь, стена вновь украсится причудливыми башнями и срок наказания тут не имеет значения.