Дмитрий Лубнин - Записки гинеколога: о женских болезнях от эрозии до эндометриоза, о том, как перестать ходить к гинекологу «как на работу» и наконец-то вылечиться

Присутствующая в студии авторитетный гинеколог в начале описала основные симптомы воспаления придатков, смешав в одну кучу все – от минимальных болей в животе до перитонита, а после вынесла свой вердикт – хроническое воспаление придатков необходимо лечить только в стационаре и привела список необходимых обследований: мазок на флору, УЗИ, бак посев, а в качестве лечения: антибиотики, противовоспалительные препараты и в конце концов – физиотерапию. Срок такой госпитализации в стационаре составит от недели до 10 дней. Это довольно типичная ситуация для гинекологии поэтому я хочу ее разобрать.

Итак, воспаление придатков – любимый диагноз гинекологов, который ставят сплошь и рядом, причем в подавляющем большинстве случаев там, где этого диагноза нет. В целом это диагноз-отмазка, когда нет желания разбираться. Воспаление придатков может быть вызвано или инфекций, передающейся половым путем (гонорея, хламидиоз) или условно-патогенной флорой (кишечная палочка, стафилококк и т. д.), которые в придатки попали в результате одной из причин: хирургическое вмешательство на матке, включая выскабливание, аборт, роды, а также установка спирали. Полость матки и трубы в норме стерильны, то есть в них нет никаких микроорганизмов, пока туда не проник медицинский инструмент или не произошли роды. Половые инфекции могут сами проникать в матку и придатки без посторонней помощи.

Таким образом, если нет инфекций (гонорея, хламидиоз) и не было никаких вмешательств на матке и придатках – воспаляться нечему, так как если нет микроорганизмов – нет воспаления.

Существуют минимальные критерии постановки воспаление придатков: боль внизу живота, боль при пальпации придатков во время осмотра на кресле и боль при смещении матки – доктор перемещает матку вправо-влево и оценивает болевые ощущения в процессе этого движения.

Боль внизу живота – крайне неспецифический симптом и может быть связан с целым набором не опасных состояний (нарушение в работе кишечника, овуляция, защемление нервных окончаний, мышечные боли и т. д.). Одного этого симптома для постановки диагноза недостаточно. Нужны два остальных. Теперь вспомните, насколько деликатны иногда бывают гинекологи во время осмотра. В идеале необходимо бережно и нежно ввести пальцы во влагалище, сделать паузу, чтобы женщина могла адаптироваться к этому введению. Расслабить мышцы живота и после медленно и осторожно пальпировать придатки, так как само прикосновение к яичникам априори неприятно, а смещение матки за шейку так же лишено приятных ощущений. Кроме этого, пальпация придатков слева всегда чувствительнее, чем справа, это связано с особенностью строения кишечника.

Если воспаление придатков есть на самом деле даже если все движения проводить крайне бережно болевой синдром будет иметь место.

Далее очередь за анализом – необходимо исключить половые инфекции – хламидиоз, гонорею. Для этого достаточно анализа мазка методом ПЦР. Истории о скрытых инфекция, которые глубоко проникли в организм и их невозможно выявить в обычном мазке, очередной шедевр мифотворчества отечественных гинекологов. Венерические инфекции на то и венерические, что суть их существования – передаваться половым путем, то есть быть как можно ближе к выходу или входу, а не прятаться где-то глубоко в тканях, обрекая себя на жизнь только в одном организме.

УЗИ при наличии болевого синдрома обязательно, но в большей степени ни для того, чтобы выявить признаки воспаления, а для того чтобы обнаружить то, что может болеть, к примеру, кисту желтого тела, которая будучи по сути синяком на яичнике может быть причиной болей в животе или во время осмотра. Конечно, при наличии серьезного воспалительного процесса в малом тазу мы увидим и расширенную, заполненную гноем трубу или абсцесс в яичнике, но при таких серьезных проявлениях ваше состояние уже при первичном осмотре будет далеко от хорошего.

Бакпосев при воспалении придатков – анализ довольно сомнительный. Дело в том, что флора во влагалище и канале шейки матки может существенно отличаться от той, которая вызвала воспаление придатков (если мы говорим про условно-патогенную флору, а не про хламидии и гонорею), поэтому ценности от полученной информации для лечения не будет никакой.

Ну и конечно, стационарное лечение необходимо только в случае осложнений острого воспаления придатков, то есть когда при УЗИ выявлен гной в трубе, абсцесс в яичнике, что сопровождается общим ухудшением состояния – температурой, слабостью и т. д. Хламидийное воспаление придатков или гонорею можно лечить амбулаторно.

Роль физиотерапии в этом процессе вообще не очень понятна. Никогда не мог добиться внятного объяснения врачей физиотерапевтов, в чем заключается их волшебство с магнитами или прочими электорофорезами. Адекватное антибактериальное лечение вполне эффективно во всех случаях воспаления придатков.

Теперь про сезонность. Ранее сезонности приписывали обострение различных заболеваний, к примеру, язвенную болезнь, пока не было выяснено, что ее вызывает бактерия Хеликобактер пилори. Сезонность больше всего проявляется в обострении психических заболеваний и пограничных расстройств личности – вот это научно доказанный факт. Конечно, у меня не было возможности осмотреть пациентку, ознакомится с ее историей болезни, посмотреть анализы и обсудить все нюансы ее состояния, но по той картине, которую она описала у нее однозначно нет никакого хронического воспаления придатков с весенне-осенними обострениями. Подобный болевой синдром с высокой долей вероятности может быть следствием соматоформных расстройств, проще говоря, психосоматикой. Ей, конечно, на время поможет госпитализация и комплексный подход к лечению, но, увы, только на время, так как основную ее проблему это не решит.

Широкая доступность лабораторий, в которых можно сдать любые анализы, а также множество толкователей результатов породило явление, которое я бы назвал «Медицинское лото». Суть игры проста: сдаем анализ, видим недостатки и устраняем их, пока все поля не будут показывать норму. Согласитесь, чем не лото.

Объяснять, что это не имеет никакого отношения к медицине с позиции я же врач, мне виднее – бесполезно. Врачи себя настолько сильно дискредитировали в последнее время, что у многих пациентов представитель этой специальности вызывает больше недоверия, чем какой-нибудь сомнительный целитель с прокаченной эмпатией.

Я решил рассказать, как в идеале формируется то, что называется клиническим мышлением, наличие которого делает врача врачом, а медицину – медициной.