Дмитрий Лубнин - Записки гинеколога: о женских болезнях от эрозии до эндометриоза, о том, как перестать ходить к гинекологу «как на работу» и наконец-то вылечиться

Важно помнить, что любая анемия – это в первую очередь повод для серьезного диагностического поиска: УЗИ органов малого таза, гастроскопия, колоноскопия, анализ кала на скрытую кровь, маммография или УЗИ молочных желез, УЗИ органов брюшной полости, дополнительные биохимические анализы и т. д. Подгоняя анализы под нормы, вы пропускаете момент, когда есть возможность на ранней стадии выявить опасное заболевание. Это касается не только анемии, но и других отклонений в анализах, которые также лечатся простой подгонкой под нормы за счет приема недостающих веществ.

Есть такое понятие в медицине – «фельдшеризм», его нередко расшифровывают как таблетка от головы и таблетка от поноса. Фельдшеризм – это примитивизация медицинской помощи по принципу лечения симптомов, без установления причины. Разница между фельдшером и врачом, как разница между следователем и патрульным полицейским. Один фиксирует правонарушение, к примеру, украли картину, значит, совершена кража, а вот следователь может разгадать всю цепочку событий и причастных к этому преступлению лиц, установить мотивы и цели преступников и найти их.

На самом деле клиническое мышление – это большое следствие, которое опирается на множество тщательно собранных улик. Заочно это выполнить невозможно. Когда хороший врач общается с пациентом, он обращает внимание на множество мелких деталей: как пациент идет, как садится, какую позу принимает, как рассказывает о своем заболевании, на чем делает акцент, как показывает место, где болит, как описывает боль, какие использует для описания слова. Как выглядит его кожа, склеры, слизистые, каково состояние волос и ногтей. В процессе осмотра могут быть выявлены специфические изменения, на которые сам пациент даже не обратил внимания или счел их нормой. Как пациент реагирует на осмотре на прикосновения – есть специальные приемы, позволяющие выявить истинный болевой синдром от эмоциональной реакции. Продолжать можно довольно долго. Нередко пациент приходит с одной проблемой и своим представлением о заболевании, а после всех диагностических действий все оказывается совсем по-другому.

Довольно часто приходится сталкиваться с ситуаций, когда на прием приходит пациент со своей концепцией заболевания лишь за тем, чтобы доктор подтвердил его диагноз, но оказывается, что картина совсем другая. Еще раз напомню, про болезнь 3-го курса – именно это состояние присутствует у большинства современных пациентов, которые решили по интернету поставить себе диагноз. Кажется, что все симптомы на лицо и вот он диагноз.

Умение поставить диагноз формируется с годами и практикой, увы, даже перечитав все медицинские руководства вы никогда не сможете даже близко приблизиться к медицинскому искусству. Постановка диагноза сравни тому, как скульптор видит в куске гранита свое будущее произведение. Бывает, что на прием приходит пациентка, у которой целая папка анализов, в которых множество показателей далеки от нормы, а оказывается, что она вполне здорова, а изменения объясняются в одних случаях динамическими колебаниями, в других влиянием приема определенных препаратов в момент сдачи анализа и т. д.

К примеру, анализ на пролактин надо сдавать после очень строгой подготовки: рано утром, после полноценного сна, необходимо воздержаться от полового акта, оргазмов, прикосновения к соскам, надев белье, не раздражающее соски, постараться не стрессовать перед анализом и еще несколько нюансов. Дело в том, что этот гормон крайне чувствителен ко всему перечисленному. Кроме этого, простое повышение пролактина еще ничего не значит. Если он повышен, лаборатория обязательно должна разбить его на макро– и микропролактин и может оказаться, что повышение общего пролактина было обусловлено избытком неактивного макропролатина, а активный – микропролактин в норме. Это касается и кортизола, который может повысится от того, что вас просто толкнули в транспорте или позвонили с работы и сообщили неприятное известие.

Парадоксально сознание части пациентов, готовых ставить диагнозы самостоятельно или лечиться по рекомендациям из интернета, но при этом не доверяющих свое здоровье молодому врачу, только что окончившему университет. Любой из них скажет, что может быть знания у него и есть, но вот опыта нет. То есть знания, которые сам пациент прочитал в интернете могут стать основой для диагностики и назначения лечения, а знания врача, шесть лет читающего куда больше медицинской информации, нет, так как знания эти еще не шлифованы опытом. Вот так необычно получается.

Да, ситуация с медициной у нас плачевная. Врачей, обладающих клиническим мышление и умеющих собирать анамнез (а это 50–70 % диагноза) – единицы, но полностью игнорировать медицину не стоит. Самая частая история, которую можно слышать из уст апологетов лечения по инстаграму: ходила я по врачам, никто толком ничего сказать не смог, пичкали гормонами и антибиотиками, а мне только хуже, сколько я их сменила – все одно. А вот прочитала у гуру, что надо анализ на ферритин сдать – оказался пониженным, пропила курс и чувствую себя великолепно, анализы прекрасные, мне ведь никто из врачей помочь не смог. Да, в этой истории мы видим лишь известное состояние медицины – отсутствие знаний и желания разбираться с проблемами пациента, и это беда. Однако совсем отказываться от медицины из-за негативного опыта нельзя. Всегда есть возможность найти грамотного врача, если, конечно, задаться такой целью. Дело в том, что гуру инстаграма занимаются именно фельдшеризмом – снизилось это – прими это, сдай анализ на это – потом прими то. На состояние костей влияют вот эти добавки – попей, на волосы – вот эти и т. д. В этих схемах и назначениях никогда нет указания на поиск причины, который без УЗИ, гастроскопии и банального осмотра пациента установить невозможно. Только не путайте причину со следствием: мало железа – причина слабости и усталости. Нет, схема выглядит иначе: есть кровопотеря, которая привела к снижению железа, и как следствие появилась слабость. Вот именно причину ваших жалоб не ищут, а забивают симптомы заболевания. Если у вас пробита шина – воздух, который вы в нее будете закачивать, не сможет залатать пробоину.

Можно ли начать разбираться в медицине, прочитав много учебников? – Нет. Даже медсестры, работающие в отделении много лет и знающие все назначения своих врачей, видящие множество случаев одних и тех же заболеваний, не могут заменить врача этого отделения. Представьте, что вы подходите к медсестре, которая 20 лет работает в отделении и спрашиваете – посмотрите мои анализы, а то доктор занят, что вы мне можете сказать? Безусловно, глянув на анализы, она может прикинуть, что пациент далек от выздоровления, возможно ему назначат такие-то антибиотики и сделают процедуры, но она никогда не будет это озвучивать, так как только доктор имеет на это право. И тут не принцип субординации, нет, просто медсестра знает, что у каждого пациента есть множество нюансов, которые оценил доктор и сформулировал свой план лечения и сделал он это не на основании только анализов, а на основании всего того, о чем я писал выше. Думаю, те, кто лежал в больницах, подтвердят мои слова, хорошие медсестры никогда не комментируют анализы и схемы лечения, даже если они много лет работают с одной и той же патологией. Даже за 30 лет работы медсестрой невозможно стать врачом, думаю, это очевидно.