Дмитрий Лубнин - Записки гинеколога: о женских болезнях от эрозии до эндометриоза, о том, как перестать ходить к гинекологу «как на работу» и наконец-то вылечиться

Цените хороших врачей, ищите их, даже если ваш путь будет тернист. Хорошего врача всегда выдает умение слушать пациента и большое внимание к анамнезу (истории вашего заболевания). Хороший врач (в большинстве случаев) ставит диагноз еще до результатов анализов и последними только подтверждает свое предположение. Хороший врач внимателен к мелочам и всегда интересуется не только вашим заболеванием, но и всеми нюансами вашей жизни, которые могут влиять на ваше самочувствие. Помните, что врач должен лечить вас, а не вашу болезнь. Любые изменения в ваших анализах – это не повод привести их к норме, а сигнал организма, что с вами что-то не так, и надо искать причину возникновения этого сигнала – не самостоятельно, а на приеме у хорошего внимательного доктора.

Обратил внимание, что история про эндометриоидные кисты вызвала большой отклик. Опишу подробнее эти кисты. Эндометриоидные кисты – это разновидность эндометриоза – заболевания, при котором клетки слизистой оболочки матки (эндометрия) располагаются в любой другом месте, кроме самой полости матки. В частности, они могут располагаться на брюшине малого таза, трубах, яичниках и выстилать изнутри кисту яичника. Такая киста будет называться эндометриоидной. Эндометриоидная ткань, как и обычный эндометрий сохраняет способность менструировать. В норме менструальные выделения выходят наружу, а в эндометриоидной кисте накапливаются внутри и концентрируются. Поэтому содержимое такой кисты напоминает шоколад и кисту еще называют шоколадной. Кажется, что если все так и происходит, то киста с каждой менструацией должна прогрессивно расти, но растут они не всегда быстро и прогрессивно, могут какое-то время не расти, потом резко ускориться в росте, а также вообще перестать расти (замереть). Такие кисты практически всегда бессимптомны, могут вырастать до больших размеров (10–15 см) и ничем себя не выдавать. Оптимальным методом диагностики является УЗИ, у кист довольно характерный внешний вид, трудно их перепутать, однако может быть сходство с желтым телом, поэтому при сомнении надо просто повторить УЗИ после менструации, желтое тело должно исчезнуть, а эндометриоидная киста остается и не меняет размера.

Рост кисты в яичнике оттесняет и сдавливает здоровую ткань яичника. При нормальном размере яичника в среднем 3×2 см эндометриоидная киста до 1,5–2 см в целом может не сильно мешать работе яичника, но при больших размерах ткань яичника уже начинает страдать. Поэтому небольшие, не растущие (а такое может быть) эндометриоидные кисты можно не оперировать и с ними можно беременеть. Сдерживать их рост может препарат Визанна (Диеногест), который принимается постоянной (есть нюансы – ниже объясню).

Кисты большего размера надо обязательно оперировать, так как при продолжающемся росте ткань яичника полностью вытесняется и, по сути, яичник весь превращается к эндометриоидную кисту, спасать тут уже нечего.

Операция выполняется лапароскопически (через минипроколы в животе). Суть операции в аккуратном выделении оболочки кисты из яичника, ведь именно эта оболочка и производит содержимое кисты. Это очень похоже на то, как вы отдираете наклейку от, предположим, шкафа и вам надо ее отклеить так, чтобы нигде не осталось даже части наклейки, а она часто в процессе отклеивания рвется и кусочки могут остаться. Так же и оболочка кисты. Эта операция требует терпения и ловкости, но хирурги могут поступать и иначе. Представьте, что вы отклеиваете наклейку и в какой-то момент терпения у вас не хватает и вы просто быстро сдираете ее, а потом уже соскребаете остатки. При удалении кисты это выглядит так – оболочку кисты быстро вытягивают, а остатки – прижигают, чтобы никакой эндометриодной ткани не осталось… Именно это выжигание остатков и приводит к необратимым изменениям в оставшейся части яичника. После такой операции в яичнике на самом деле не остается эндометриоза, но и сам яичник больше не работает, его, по сути, больше нет, есть небольшой огрызок без фолликулярного аппарата. Яичники, увы, не восстанавливаются и ничем эту ткань заместить невозможно. Потеря яичников невосполнима.

Грамотный хирург, никуда не спеша, будет аккуратно и постепенно выделять оболочку кисты и даже если что-то останется – будет отслаивать, а не коагулировать. Если при этом яичник кровоточит – также не использует коагуляцию, а ушивает яичник ниткой. При соблюдении этих правил – ткань яичника не страдает.

Еще один важный момент – крайне редко эндометриодные кисты бывают одним единственным проявлением эндометриоза. Очень часто сопровождаются наружным генитальным эндометриозом – состоянием, когда эндометриоидные очаги располагаются на брюшине малого таза, кишках, мочевом пузыре трубах, связках. Крайне важно все эти очаги не прижечь, а иссечь полностью. Именно полное иссечение всех очагов эндометриоза с брюшины и иссечение всей оболочки кисты из яичника – залог отсутствия рецидива эндометриоза.

С чем приходится сталкиваться довольно часто: удаляют эндометриоидную кисту, прижигают, а не отделают остатки оболочки, прижигают, а не иссекают не все очаги эндометриоза на брюшине, в результате после таких операций довольно часто можно видеть рецидивы и кист и наружнего эндометриоза. Именно такой подход привел к мнению, что после удаления эндометриоидной кисты высока вероятность рецидива, и поэтому надо обязательно впоследствии принимать гормоны.

Согласно современным представлениям об эндометриозе – риск рецидива сильно зависит от качества проведенной операции и того, насколько хорошо удалось хирургу иссечь всю эндометриодную ткань. Безусловно, даже хорошо проведенная операция не гарантирует отсутствие рецидивов, эндометриоз коварен, но риск может быть минимальным. Поэтому при качественно проведенной операции гормонотерапия (Визанна) может понадобится только на первые 6 месяцев после операции. В дальнейшем ее можно пробовать отменять и если вне приема Визанны в течение 6-12 месяцев рецидивов не будет, к приему этого препарата можно не возвращаться.

Хочу подчеркнуть, что эндометриоидные кисты не лечатся медикаментозно, Визанна может остановить их рост, но не уменьшить. Просто невозможно куда-то деть этот мешочек с концентрированными менструальными выделениями. Поэтому во всех случаях, когда эндометриоидная киста исчезала после лечения – это была не эндометриоидная киста. Всю жизнь жить с эндометриоидной кистой не стоит. Даже если она у вас 2 см и не беспокоит, и не растет в позднем репродуктивном возрасте с ней стоит расстаться, так как редко, он они могут превращаться в злокачественные образования, и все время следить за этим будет хлопотно. Эндометриоидные кисты могут увеличивать количество онкомаркера СА125 – не пугайтесь, если такое случилось. Главный совет – с 18 или 21 года ежегодно проходите УЗИ, даже если вас ничего не беспокоит. Да, и если уже есть кисты – ищите хорошего хирурга.