Дмитрий Лубнин - Записки гинеколога: о женских болезнях от эрозии до эндометриоза, о том, как перестать ходить к гинекологу «как на работу» и наконец-то вылечиться

Обучение в медицинском ВУЗе занимает 6 лет и это не магистратура и бакалавриат, а полноценные 6 лет загрузки студентов информацией. Сразу же скажу, что во время обучения студент не приобретает никаких практических навыков, разве что по собственной инициативе может научиться делать уколы или ассистировать на операциях. Все шесть лет мы учим, учим и только учим наизусть то, что написано в учебниках и рассказывают на лекциях. На первых трех курсах дают основы: анатомия, гистология, химия, то есть рассказывают, как в норме устроен человек – все наизусть. Далее начинаются предметы, в которых рассказывают про основные принципы развития патологических процессов, то есть не о заболеваниях, а о том, по каким законам эти заболевания развиваются. После 3-го курса начинаются клинические кафедры, где студенты циклами занимаются уже в стационарах и впервые видят пациентов. Именно в этот период времени начинается так называемая болезнь 3-го курса, когда на основании прочитанного в учебниках студенты начинают находить у себя все заболевания, за исключением родильной горячки. Это неминуемый процесс и через пару лет он проходит, оставляя стойкий иммунитет. Помимо знакомства со всеми возможными болезнями человека, которые, как предполагается, надо выучить наизусть, студентам впервые позволяют прикоснуться к пациенту, чтобы понять, как проводить обследование и собираться анамнез (история заболевания). Безусловно, все это преподается поверхностно, на скорую руку и мало кто успевает вникнуть в суть. В конечном итоге к завершению университета в голове прилежного студента терабайт информации, умение носить халат и стетоскоп и в довесок первое напыление медицинского цинизма, но не опыта.

Собственно, если относиться к медицине, как к набору знаний, то выпускник университета – самый лучший врач. Он еще помнит все нормы анализов, латинские названия костей и может перечислить все 12 черепно-мозговых нервов. Однако, к такому врачу вы лечиться не пойдете и даже анализы свои не покажете, так как подумаете, что опыта у него еще нет и будете правы. На самом деле выпускник медицинского вуза вообще не может никого лечить. Не знаю, как сейчас, говорят все поменялось, но после университета надо было поступать или в интернатуру (1 год обучения), или в ординатуру (2 года), чтобы получить специальность от терапевта до гинеколога. Наверное, лучше, чем в сериале «Интерны» процесс последипломного образования показать невозможно. Начиная сталкиваться с реальными пациентами, которых надо лечить, ординаторы понимают, в зависимости от того, кто как учился, что или знаний совсем не хватает и диагноза нет или от переизбытка знаний кажется, что диагнозов множество и все самые страшные и редкие.

Основная задача молодого врача в ординатуре учиться правильно оценивать пациента, а это то, чему в вузе не учат совсем. Идея в том, что надо овладеть навыком выудить из пациента всю необходимую информацию, которую подчас и сам пациент не знает. Самый простой пример: приходит на прием пациентка с кровянистыми выделениями и нерегулярным циклом. На вопрос, какие лекарственные препараты вы принимаете – отвечает никакие. Осмотр и УЗИ не выявляют какую-либо явную причину происходящего. Но опытный доктор задает еще несколько вопросов и выясняется, что пару месяцев назад, когда на работе были проблемы, подруга посоветовала ей попринимать Флуоксетин, который ей очень хорошо помог однажды, и наша пациентка его принимает, а не сказала про него в начале, потому что решила, что это неважно, так как на ее взгляд, препарат от нервов не имеет отношения к делу. Флуоксетин или Прозак – это антидепрессант, который вызывает нарушение менструального цикла и нерегулярные кровянистые выделения. Вот это и есть умение собрать анамнез, которому надо очень долго учиться, и этого навыка нет ни у одного выпускника вуза.

Второй важный навык, который должен приобрести молодой врач – умение видеть пациента и чувствовать его. Врач должен научиться различать оттенки кожи и слизистых, состояние ногтей и волос, почувствовать руками, что такое острый живот и т. д. Кроме этого, научиться понимать состояние своего пациента, чтобы верно двигаться в диагностическом процессе. Дополнительный вопрос из предыдущего примера мог возникнуть только у опытного и внимательного доктора, который в процессе общения с пациенткой следил за ее реакциями и ответами на вопросы, за ее поведением и множеством мелких нюансов. Именно из этого и складывается истинный диагноз. Вот почему заочное консультирование неполноценно, так как нет важнейшего элемента в постановке диагноза – живого общения с пациентом.

Живое общение врача с пациентом имеет огромное значение не только для постановки диагноза, но и для выбора метода лечения, а также назначения дополнительного обследования. Ошибочно считать, что задача врача просто вылечить заболевания, то есть чисто математически привести анализы в норму и убрать симптомы. На самом деле не все заболевания поддаются полному излечению. Нередко приходится находить исключительно компромиссные решения, выбирать не из правильного или неправильного, а из двух зол меньшее.

Лабораторная диагностика не основной инструмент в постановке диагноза, а вспомогательный. Врач должен уметь поставить диагноз на основании сбора анамнеза и осмотра пациентка и после, лишь подтвердить свой диагноз на основании данных анализов. Все чаще слышу по рассказам пациентов, что врачи лечат не больного, а его анализы. То есть на первом визите назначается множество обследований, на втором врач изучает результаты и назначает лечение по анализам. Пациент в этой схеме, по сути, отсутствует. Собственно, по этой схеме стали действовать и сами пациенты: зачем нам доктор, который даже меня не опросил и не осмотрел? Я могу сама назначить себе анализы и после скорректировать изменения, благо есть iHerb.

Давайте на примере банальной железодефицитной анемии, разберем клиническую ситуацию. Чаще всего при самообследовании или по рекомендации инстаграм-гуру женщины выявляют у себя снижение железа и ферритина. Соответственно присутствуют жалобы на слабость, плохое настроение, выпадение волос, ломкость ногтей и т. д. Сопоставив причину и следствие, женщины активно начинают потреблять железо, добиваясь желаемых показателей. Очевидно, что на фоне того, как анемия отступает состояние улучшается, за что и боготворят кудесников из инстаграма, так легко установивших причину недуга и указывающим верный путь к спасению. Однако, за всей этой гонкой за цифрами в анализах забывается очень простая вещь – а какова причина снижения уровня железа? Причин на самом деле может быть множество. Это увеличение обильности менструации, обусловленное миомой, полипом, эндометриозом или гиперпластическим процессом. Кроме этого, железо начинают потреблять злокачественные опухоли на ранних стадиях своего формирования. Потеря железа может проходить скрыто, на фоне кровотечения из язвы желудка или опухолей кишечника. Таким образом, поднимая железо препаратами, пациентка не занимается поиском причин потери железа и тем самым пропускает момент, когда на ранней стадии можно диагностировать опасное заболевание. Если потерю железа вызвал патологический процесс, несмотря на прием препаратов железа он будет прогрессировать и даст о себе знать не безобидной анемией на начальных стадиях, а уже серьезными проявлениями болезни на запущенных стадиях.