Михаэль Барчок - Легкие. Как у вас дела?

Чтобы понять, как плазма крови попадает в плевральную щель, придется еще раз представить себе, зачем эволюция придумала реберную плевру. Эволюция стояла перед проблемой, как легкие, заключенные в грудную клетку, смогут без трения двигаться при каждом вдохе-выдохе. Мы же в состоянии покоя вдыхаем-выдыхаем в среднем от 12 до 15 раз в минуту, и легкие при этом каждый раз опускаются на добрые 20 сантиметров, а потом на столько же поднимаются. Это пространство запросто может удваиваться, когда мы зеваем или кашляем. Но ведь пространство в грудной клетке ограниченно, и под диафрагмой располагаются другие органы, а шарикоподшипник там не предусмотрен. Но природа изобретательна.

Она не только натянула с обеих сторон между грудной клеткой и легкими плевру, реберную и легочную, но и предусмотрела между ними отрицательное давление и добавила немного жидкости, которая выступает в роли смазки. Сами мы не замечаем, что легкие в грудной клетке постоянно расширяются и сжимаются. И только когда эта кожица, то есть плевра, воспаляется, мы начинаем ее чувствовать, причем с сильными болями, – ведь она исключительно чувствительна. В самих легких нервных волокон практически нет, потому обширные очаги воспаления и опухоли могут развиваться в легких, не давая о себе знать болями. Часто пациента приводят к врачу лишь одышка или кашель. Но если страдает реберная плевра, то боль вынуждает человека срочно обращаться за медицинской помощью. Без смазочной жидкости болью отзывается каждый вздох.

Но давайте начнем с сухого плеврита. Итак, при каждом дыхательном движении возникают колющие боли. В этот момент пульмонолог еще ничего не может распознать на рентгеновском снимке, но стетоскопом он прослушивает скрипучие шумы при дыхании. Сухой плеврит относится к тем заболеваниям, которые можно выявить только прослушиванием легких.

Эти шумы возникают, потому что на воспаленной бактериями или вирусами плевре появляются маленькие неровности: их можно представить себе как прыщики, которые при дыхании трутся и скребутся друг о друга. Сухой плеврит длится недолгое время – боль исчезает так же быстро, как и возникла. Но не стоит обманываться. Да, воспаленная плевра образует все больше жидкости, из-за чего плевральная щель расширяется, и оба плевральных листка в условиях прибывающей жидкости больше не трутся друг о друга. Однако, как вы уже могли догадаться, когда жидкости становится меньше, боль возвращается.

Кроме того, увеличение количества жидкости в плевральной щели часто ведет к затруднению дыхания, поскольку эта жидкость отнимает место у легких. Теперь ситуация быстро распознается на рентгеновском снимке или при ультразвуковом обследовании: вот он, мокрый, или влажный, плеврит. Чтобы пациент мог вдыхать достаточно воздуха, важно, насколько позволят обстоятельства, удалить жидкость. Эту процедуру – плевральную пункцию – может провести пульмонолог. Он под местным обезболиванием прокалывает иглой плевральную щель и откачивает жидкость. Самое большое количество в моей практике – больше двух литров. Конечно, такие дополнительные объемы между ребрами и легкими вызывают значительные затруднения в дыхании.

Часто причиной подобных объемов жидкости могут быть и опухоли, распространившиеся в легких и перекинувшиеся на плевру. Они периодически образуют много жидкости, и пациенту приходится то и дело ходить к врачу на плевральную пункцию. В таких случаях можно с помощью определенных медикаментов спровоцировать склеивание обоих диафрагмальных листков, они затем зарубцуются; тогда жидкость перестанет просачиваться в столь больших количествах, и проблема для пациента будет решена.

У моих соседей несколько лет назад произошел случай: молодая женщина лет 30 принимала душ. Вдруг послышался удар; бросившийся на помощь муж обнаружил ее лежащей на полу и еле живой. Врач «скорой помощи» тоже ничем не смог помочь. Диагноз – легочная эмболия.

Легочная эмболия – это, как правило, исключительно острая ситуация, при которой сгусток крови – тромб, исходящий чаще всего из вен на ногах или нижней части живота – подчревной области, – движется с потоком крови, как попавшая в воду пробка, достигает правого желудочка сердца, а оттуда выталкивается в легочные сосуды.

Решающий фактор – размер этого сгустка. Если он маленький, то закупорит один мелкий кровеносный сосуд в легком, что может привести к затруднению дыхания и болезненным ощущениям; иногда будет наблюдаться мокрота с кровью, но чаще всего легкое потом быстро и без особых последствий восстанавливается. Но если сгусток большой, он застревает сразу на входе в сосудистую систему легких, правый желудочек сердца затем еще пару раз качает кровь в неожиданно вставшую преграду и сдается – человек умирает. Скоропостижная смерть от остановки сердца часто вызывается этой причиной.

Как бы неожиданно это ни звучало, но такие вещи не всегда происходят как гром среди ясного неба; существуют факторы, влияющие на развитие тромбозов.

Проблемами чреваты и некоторые периоды, например после операции или несчастного случая, когда, с одной стороны, тело обездвижено, а с другой – образуются многочисленные отеки и свертывается кровь. Поэтому лежачим пациентам в больницах часто делают инъекции для профилактики тромбоза – им вводят гепарин в качестве медикамента, призванного предотвратить развитие тромбозов и легочной эмболии.

НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ МЫ ЗНАЕМ, ЧТО ЛИШНИЙ ВЕС, НЕДОСТАТОК ДВИЖЕНИЯ И КУРЕНИЕ СУЩЕСТВЕННО УВЕЛИЧИВАЮТ РИСК ЛЕГОЧНОЙ ЭМБОЛИИ, ОСОБЕННО У ЖЕНЩИН.

Если вы неожиданно по непонятной причине стали задыхаться, не можете подняться по лестнице, вам необходимо немедленно пройти обследование, чтобы исключить эмболию. Существует специальный анализ крови на определенные протеины, так называемые Д-димеры. Он за несколько минут даст ответ, есть ли признаки сгустков крови. Если да, то компьютерная томография быстро и безошибочно прояснит, наличествует ли легочная эмболия. И если она на самом деле есть, то можно тут же начать целенаправленную терапию. Это в особенности относится к тем людям, у которых уже бывали тромбозы или эмболии, или к тем, у родственников которых встречались подобные проблемы. Бывает, что наследственные факторы усугубляют предрасположение к тромбозам или эмболиям.

Еще пару лет назад я бы не стал писать главу про туберкулез легких, поскольку казалось, что эта болезнь изжила себя, по крайне мере в нашей части мира. Неожиданно ситуация изменилась, и на то есть разные причины. Сейчас все больше людей стали проводить отпуск в путешествиях по всему свету, включая регионы, в которых туберкулез еще не преодолен; это одна причина. С другой стороны, иммиграция с Ближнего Востока, а также из стран бывшего восточного блока привела к тому, что мы в Германии все чаще сталкиваемся с этой проблемой. В своей пульмонологической практике мы это наблюдаем по заметно увеличившемуся числу пациентов, приходящих к нам с легочным туберкулезом. В 2016 году в Германии диагноз «туберкулез» был поставлен 5915 пациентам, примерно у половины из них был так называемый открытый туберкулез, то есть его заразная форма.