Константин Крулев - Атеросклероз. Советы кардиолога, которые спасут вам жизнь

Программа ходьбы для людей 50 лет и старше [5] Цит. по: Купер К. Аэробика для хорошего самочувствия. М.: Физкультура и спорт, 1989.

Существует система контроля уровня нагрузок, которая предусматривает подсчет энергозатрат в баллах. Считается, что в неделю человек должен набрать не менее 40 баллов. Приведенная таблица позволит вам правильно учитывать свою физическую активность. Конечно, не надо пытаться сразу достигнуть такого высокого уровня, но следование этой системе стимулирует самоконтроль и помогает вести дневник. Человек, который постоянно помнит о том, что ему надо заниматься физкультурой, легче найдет время для этого.

Оценка физической нагрузки [6] Цит. по: Моль Х. Семь программ здоровья. М.: Физкультура и спорт, 1983.

Физическая активность и диета, безусловно, могут помочь снизить уровень холестерина и уменьшить тем самым риск сосудистых заболеваний. Однако надо заметить, что даже при самом строгом соблюдении диеты и регулярных тренировках холестерин, как правило, не снижается до нормы. Тогда остается приступить к третьему, наиболее эффективному способу лечения – приему лекарств.

В настоящее время существуют две основные группы препаратов, используемые для лечения атеросклероза, – статины, фибраты, а также препарат эзетимиб (торговое название эзетрол), не относящийся к этим двум группам.

Статины– это препараты, тормозящие выработку холестерина печенью. К ним относятся три современных препарата – аторвастатин (торговые названия липримар, торвакард, аторис), розувастатин (крестор, мертенил, розарт) и питавастатин (ливазо). До сих пор встречается в продаже симвастатин (зокор, симгал), однако на данный момент препарат считается устаревшим и не имеет никаких преимуществ. Цена этих препаратов сопоставима, а эффективность симвастатина существенно меньше.

Назначение статинов для лечения атеросклероза в настоящее время является золотым стандартом. Подавляющее большинство пациентов, страдающих повышением холестерина крови, лечится именно статинами. Они обладают уникальными полезными свойствами, не присущими никаким другим лекарственным средствам, и отказываться от приема статинов можно, только имея очень веские основания.

Статины снижают концентрацию холестерина в крови, а значит, тормозят образование атеросклеротических бляшек в сосудах. Этим их положительное действие не ограничивается. Они способствуют восстановлению эластичности сосудов, уменьшают риск тромбообразования в них. Немаловажно, что прием статинов способствует уплотнению атеросклеротических бляшек: это в конечном итоге уменьшает их размер и препятствует их повреждению, предотвращая сосудистые катастрофы. Есть данные, что статины могут даже снижать уровень артериального давления, особенно на ранних стадиях гипертонической болезни.

Применение статинов не отменяет диеты, а лишь дополняет ее. Надо заметить, что статины практически не работают в условиях гипотиреоза – заболевания щитовидной железы, сопровождающимся снижением выработки ее гормонов. При выявлении повышенного уровня холестерина обязательно надо оценить функцию щитовидной железы, сдав анализы на Т4 и ТТГ. При выявлении отклонений от нормы показана консультация эндокринолога (как правило, гипотиреоз успешно лечится).

Прием статинов иногда сопровождается развитием побочных эффектов, наиболее характерные из которых – бессимптомное повреждение печени, проявляющееся повышением концентрации в крови трансаминаз (анализ на АЛТ и АСТ должен сдаваться через 4–6 недель после начала приема этих препаратов), а также поражение мышечной ткани. Этот побочный эффект выявляется с помощью анализа на креатинфосфокиназу (КФК). Крайне редко поражение мышечной ткани заходит настолько далеко, что наблюдаются клинические симптомы – слабость или боли в мышцах. Естественно, появление этих симптомов – достаточное основание для того, чтобы прекратить прием статинов либо рассмотреть вопрос об уменьшении их дозы.

В своей практике я лишь несколько раз сталкивался с серьезными поражениями мышечной ткани при приеме статинов. Одному из моих пациентов был назначен аторвастатин сразу после того, как пациент перенес инфаркт миокарда, причем в максимальной дозе – 80 мг в сутки. Такая доза была выбрана из-за крайне неблагоприятного соотношения «полезного» и «вредного» холестерина, а также из-за очень высокого уровня общего холестерина, который превышал 9 ммоль/л. В течение первых 2 месяцев пациент чувствовал себя хорошо, анализы оставались нормальными. Однако к концу 3–го месяца приема пациент позвонил мне и сообщил, что уровень КФК повысился почти в 10 раз по сравнению с нормой. Я рекомендовал отменить аторвастатин и перейти на прием эзетрола. Эта мера помогла: уровень КФК пришел в норму, однако холестерин вновь повысился, хотя и не до исходных цифр. К сожалению, пациент исчез из поля моего зрения, и как он себя чувствует сейчас, мне неизвестно.

Вторая пациентка принимала аторвастатин в дозе 40 мг в сутки и обратилась ко мне в связи с бессимптомным повышением уровня КФК в 8 раз. Я рекомендовал отменить аторвастатин и перейти на прием эзетрола. Впоследствии оказалось, что она проигнорировала мой совет из-за высокой стоимости эзетрола. Она предпочла уменьшить дозу аторвастатина в 2 раза, предполагая, что снижение дозы уменьшит поражающее действие препарата на мышечную ткань, тем более самочувствие ее оставалось абсолютно нормальным. Через 3 месяца у пациентки появились мышечные боли, что она связывала с переутомлением на дачном участке. Правда, вернувшись с дачи, она нашла время сдать анализы, показавшие чрезвычайно сильное повышение концентрации КФК. В тот же день она перестала принимать препарат. На прием ко мне женщина пришла лишь через год и рассказала, что мышечные боли постепенно прошли, а КФК вернулась к норме.

Развитие побочных эффектов от статинов именно в этих случаях предугадать было невозможно. Пациенты ничем не отличались от многих десятков других, которые хорошо переносят эти препараты и не видят от них ничего, кроме пользы.

Если говорить о дозировке статинов, то важно запомнить одно простое правило: принимать надо минимально достаточную дозу, которой хватает для нормализации липидного профиля. Например, если пациент начал принимать 20 мг в сутки аторвастатина, и через месяц анализ крови показал, что холестерин нормализовался, а КФК, АЛТ и АСТ при этом остались в норме, то мы добились цели, и ничего менять больше не нужно. Если уровень холестерина не нормализовался, увеличиваем дозу, например, до 30 или 40 мг в сутки и через месяц повторяем анализ – до тех пор, пока не достигнем нужного результата. Известно, что увеличение дозы статина в 2 раза сопровождается уменьшением концентрации холестерина на 6 %.