Константин Крулев - Атеросклероз. Советы кардиолога, которые спасут вам жизнь

Опыт показывает, что дозы 20, реже 40 мг в сутки, как правило, достаточно для того, чтобы обеспечить не только снижение уровня холестерина, но и нормализацию липидного спектра – соотношения между «хорошим» и «плохим» холестерином.

Побочные эффекты при приеме таких доз встречаются крайне редко и в основном являются следствием грубого нарушения диеты или употребления алкогольных напитков, прием которых при лечении статинами запрещен.

Принимают статины 1 раз в день после ужина, на ночь. Дело в том, что печень вырабатывает холестерин ночью, и наша задача – сделать так, чтобы пик действия препарата совпал с пиком его выработки.

Фибраты– это препараты, ускоряющие выведение из плазмы крови триглицеридов и, в меньшей степени, «плохого» холестерина. В настоящее время относительно широко применяется фенофибрат (торговые называния трайкор, липантил). Этот препарат чаще всего назначают при повышении уровня триглицеридов. Принимают его 1 раз в день по 145 мг или 200 мг. Фенофибрат нежелательно сочетать со статинами из-за высокого риска развития побочных эффектов. Вообще, именно частое развитие побочных эффектов ограничивает применение фибратов. Они могут вызывать расстройства стула, мышечные боли, нарушения функции печени.

Так же как и в случае приема статинов, через 4–6 недель после начала приема фибратов необходим контрольный анализ крови на АЛТ, АСТ, КФК и липидограмму.

Эзетимиб (эзетрол) – это препарат, нарушающий всасывание холестерина из тонкой кишки. Как правило, его не применяют в качестве монотерапии, но он хорошо сочетается с препаратами группы статинов. Благодаря разным механизмам действия они удачно дополняют друг друга, к тому же добавление эзетимиба иногда позволяет уменьшить дозу статина при его плохой переносимости. Препарат переносится лучше всех остальных средств, снижающих холестерин. Побочные эффекты возникают не чаще, чем при приеме плацебо. Даже в случаях передозировки серьезных проблем никогда не возникает.

Назначается препарат обычно 1 раз в день по 10 мг. При приеме этого препарата достаточно сдавать анализы только на липидограмму, чтобы оценить его эффективность.

В последние несколько лет появились препараты, относящиеся к группе так называемых моноклональных антител к белку PCSK9. К ним относятся эволокумаб (торговое название репата) и алирокумаб (пралуент). В нашей стране они уже разрешены для применения и имеются в продаже в аптеках. Эти препараты вводятся подкожно, одной инъекции хватает на 2 недели. В течение всего времени действия препарат существенно улучшает захват печенью молекул липопротеидов низкой плотности для переработки, в результате чего концентрация их снижается, иногда буквально в разы. Побочных эффектов от препаратов этой группы практически нет. Вероятно, в будущем они будут назначаться чаще, но в настоящее время, к сожалению, об этом приходится только мечтать. Дело в том, что стоимость их остается пока чрезвычайно высокой. Одна доза репаты в настоящее время стоит более 20 тысяч рублей, а в месяц нужно вводить 2 дозы.

Мой личный опыт назначения моноклональных антител составляет около 90 наблюдений, из которых около 70 приходится на репату. Результаты впечатляют: побочных эффектов я не наблюдал, кроме небольшого пощипывания в месте инъекции. Холестерин снизился до нормы у всех пациентов без исключения. О наиболее выдающихся достижениях хочу рассказать подробно.

Одна из моих пациенток, злостно курящая 75–летняя женщина, перенесла несколько лет назад стентирование подколенной артерии в связи с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Несмотря на прием максимально возможной дозы аторвастатина, цифры холестерина оставались повышенными, причем в основном за счет «вредной» фракции холестерина. Через 2 месяца после начала применения репаты общий холестерин снизился до 2,9 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности при этом составили 1,03 (при индивидуальной норме, рассчитанной для пациентки, 1,5 ммоль/л).

Другой пациент, 58–летний мужчина с наследственной формой гиперлипидемии, перенесший тяжелый инфаркт миокарда, пришел ко мне на прием через 6 месяцев после начала регулярных инъекций репаты. Уровень ЛПНП при анализе в швейцарской лаборатории с использованием ультрацентрифугирования составил 0,03 ммоль/л (врачи, которым он показывал этот анализ, не поверили в возможность такого результата). Я был потрясен, увидев, что у него исчезли ксантомы верхних век! Предшествующее трехлетнее применение максимальных доз аторвастатина ничего не изменило в его внешнем облике, а холестерин продолжал оставаться высоким. Напомню, ксантомы – это считающийся необратимым «маркер» атеросклероза, свидетельствующий о тяжелом течении процесса.

Завершая разговор о медикаментозном лечении атеросклероза, необходимо упомянуть препарат трибестан. Созданный на основе растительного сырья, этот препарат обычно применяется при нарушениях функционирования половой сферы мужчин и женщин. Однако он может относительно эффективно снижать уровень холестерина.

1. Я прошел диспансеризацию, в анализе крови выявлен повышенный холестерин – 7,2. Надо ли его снижать?

Информация о том, что общий холестерин повышен, мало что дает для выбора тактики лечения. Необходим более подробный анализ – исследование фракций холестерина. Для этого надо сдать анализ крови на липидограмму, то есть определить концентрацию в крови липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (ТГ), после чего определяется коэффициент атерогенности (КА). Это и есть интересующий нас показатель. В норме он ниже 3. Если у вас он повышен, то, как правило, надо начинать лечение, даже если общий холестерин в норме.

Иногда бывают случаи, что при значительном повышении общего холестерина КА меньше 3, тогда лечение не требуется.

Одна из моих пациенток сдала биохимический анализ крови во время диспансеризации по месту работы. Все анализы оказались в норме, кроме общего холестерина. Его концентрация составляла 7,9 ммоль/л, что сильно встревожило пациентку, ведь норма составляет 5,2 ммоль/л. Я рекомендовал сдать кровь на липидограмму, результаты которой оказались обнадеживающими. Выяснилось, что холестерин повышен за счет ЛПВП – липопротеидов, выводящих холестерин из кровеносного русла и препятствующих росту атеросклеротических бляшек. Коэффициент атерогенности составлял 1,3. Естественно, пациентка в лечении не нуждалась. Остается добавить, что она выглядела значительно моложе своих лет, ведь благоприятный липидный спектр замедляет старение. Ее отцу на тот момент исполнилось 93 года, он относительно здоров, внешне выглядит не старше 75 лет.