Ирина Якутенко - Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать

В отличие от IgG или IgM, иммуноглобулины типа А редко запускают воспаление — в противном случае мы бы постоянно ходили с заложенным носом, слезящимися глазами и распухшими слизистыми во всех местах, где есть слизистые. Отсюда следует важная мысль: если организм нейтрализовал вирус при помощи IgA, человек может вообще не заметить, что с ним произошло что-то плохое. У него не будет или почти не будет симптомов, а стандартные тесты на IgG и IgM дадут отрицательный результат: так как вирус был уничтожен на дальних подступах, иммунная система не успела запустить масштабную реакцию, клетки, производящие антиковидные иммуноглобулины классов M и G, не были активированы и не начали бешено размножаться, как происходит при классическом иммунном ответе. Но при этом у человека должны быть специфические IgA против белков SARS-CoV-2 — раз он выздоровел, значит, их оказалось достаточно много, чтобы обезвредить вирус. И действительно, у части медиков, которые работали с ковидными пациентами, но не припомнят, чтобы у них проявлялись симптомы болезни, в носу и в слезной жидкости обнаруживаются иммуноглобулины типа A против коронавируса. При этом специфические IgG в их крови отсутствуют. У пациентов с легкой формой коронавирусной инфекции IgA детектировались в крови, их титр достигал пика на девятый-десятый день после начала симптомов, после чего спадал. При этом иммуноглобулины G у таких больных могли и не появиться [112] C. Cervia et al. , «Systemic and mucosal antibody secretion specific to SARS-CoV-2 during mild versus severe COVID-19», bioRxiv , p. 2020.05.21.108308, Jan. 2020. .

Эти данные указывают, что именно эффективный ответ местного специфического иммунитета (по меньшей мере его гуморальной, то есть антительной, составляющей) непосредственно в точке, где вирус попытался проникнуть в организм, может хотя бы отчасти определять, по какому сценарию будет развиваться болезнь. Вопрос, почему у одних людей местный иммунитет срабатывает, а у других — нет, остается открытым. В качестве правдоподобной гипотезы можно предположить, что активность и спектр подходящих IgA в слизистых выше у молодых и особенно у детей, так как они регулярно сталкиваются со множеством респираторных вирусов, в том числе с другими коронавирусами. Возможно, хотя бы в некоторой степени по этой причине большинство детей переносят COVID-19 бессимптомно, да и в целом тяжесть заболевания обратно коррелирует с возрастом. Авторы работы, о которой мы говорили в предыдущем абзаце, также обнаружили, что IgA в носу медработников было тем больше, чем они моложе. Побочный вывод из всего этого: детям полезно встречаться с простудами и прочими неопасными вирусами. Хождение в детский сад с соплями — вечная тема разборок в родительских чатах — хорошая тренировка для выработки разнообразных IgA. Они являются частью приобретенного иммунитета и не присутствуют в нас с рождения, так что детсадовская «коллекция» — отличный вклад в снижение риска постоянных простуд в более взрослом возрасте.

Еще одна гипотеза связывает легкое течение COVID-19 с предсуществующим клеточным иммунитетом к «простудным» коронавирусам. Сразу в нескольких работах было показано, что у значительной части людей, которые не болели ни COVID-19, ни SARS, обнаруживаются T-клетки, реагирующие на N- и S-белки SARS-CoV-2, а также на его неструктурные пептиды {24} 24 Ученые обнаружили активацию Т-клеток памяти и появление специфических к различным эпитопам этих белков CD4-лимфоцитов и CD8-лимфоцитов (Т-хелперов и Т-киллеров). [113] N. Le Bert et al. , «SARS-CoV-2-specific T cell immunity in cases of COVID-19 and SARS, and uninfected controls», Nature , vol. 584, no. 7821, pp. 457–462, Aug. 2020. , [114] J. Braun et al. , «SARS-CoV-2-reactive T cells in healthy donors and patients with COVID-19», Nature , Jul. 2020. . Впрочем, обе работы выполнены на малом числе пациентов. Чтобы как следует разобраться, насколько значим кросс-иммунитет, оставшийся после встреч с другими коронавирусами, и есть ли он у существенного числа людей, необходимы более масштабные исследования.

Среди всех, кто подхватил коронавирус, выделяется группа людей, которые переносят его вообще бессимптомно. Их доля, по разным оценкам, составляет от 4 до 45 % [115] E. Kudo et al. , «Low ambient humidity impairs barrier function and innate resistance against influenza infection», Proc. Natl. Acad. Sci. , vol. 116, no. 22, pp. 10905–10910, May 2019. , [116] D. P. Oran and E. J. Topol, «Prevalence of Asymptomatic SARS-CoV-2 Infection», Ann. Intern. Med. , pp. M20–3012, Jun. 2020. , и, хотя при скрининге в их крови обнаруживаются антитела к SARS-CoV-2, такие люди уверяют, что никаких похожих на COVID-19 проявлений у них в последние месяцы не было. Что именно происходит в организме бессимптомных (они же асимптомные) — неясно. В одной из работ авторы решили как следует изучить биохимические и физиологические параметры асимптоматиков во время и после болезни [117] Q.-X. Long et al. , «Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections», Nat. Med. , Jun. 2020. . Первым делом оказалось, что больше чем у половины бессимптомных (56,8 %) в легких имеются знаменитые участки «матового стекла» — изменения легочной ткани, дающие характерную картину на КТ: часть альвеолярной ткани легких, которая в норме должна быть черной (так на КТ-фотографиях выглядят полости, заполненные газом), становится мутно-серой из-за скапливающейся там жидкости. Уровень некоторых медиаторов воспаления у пациентов, которые ни на что не жаловались, был выше, чем у здоровых, но при этом куда ниже, чем у больных с теми или иными симптомами.

Несмотря на отсутствие внешних признаков COVID-19, у асимптомных обнаруживались как IgM, так и IgG, в том числе и нейтрализующие, то есть антитела, способные уничтожать вирус самостоятельно, без привлечения тяжелой иммунной артиллерии. Однако уровень всех антител был заметно ниже, чем у людей, болевших «по всем правилам», а концентрация начинала спадать раньше. Эти данные указывают, что у бессимптомных сражения иммунитета с SARS-CoV-2 проходят менее масштабно: в них вовлекается меньше участников, и они не выходят на уровень системного воспаления. С чем это связано — неизвестно. То ли организм бессимптомных быстрее распознает вирус, то ли у них эффективнее работает клеточная ветвь иммунитета, то ли начальная инфицирующая доза у таких пациентов оказалась ниже — а может быть, все это вместе. Вариант, что асимптомные носители — просто толстокожие Homo sapiens , которые не ощущают себя больными до тех пор, пока не начнут задыхаться, подходит лишь частично: как минимум температура тела у них точно не поднималась. Но вот такие субъективные характеристики, как слабость или боли в различных частях тела, действительно могут по-разному ощущаться разными людьми.

При этом вирусная РНК в мазках, взятых из глотки, у бессимптомных детектировалась достоверно дольше, чем у пациентов с кашлем или температурой: в среднем 19 дней (максимум 45) против 14. Повторимся: это не значит, что все это время симптомные или бессимптомные заразны. Чтобы однозначно утверждать такое, необходимо проводить эксперименты с заражением клеток вирусом, смытым из мазков, а такие эксперименты требуют BSL-3-лаборатории — увы, очень часто научный прогресс ограничен не фундаментальными проблемами, а финансовыми и техническими обстоятельствами. Однако подобные опыты, выполненные другими группами, показали, что уже через неделю заразить клетки в культуре невозможно. (Помимо прочего, это означает, что срок карантина можно безопасно сократить с двух недель, скажем, до 10 дней.)