Ирина Якутенко - Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать

У выживших после реанимации, вероятнее всего, останутся долгосрочные последствия. Поврежденные собственными иммунными клетками ткани легкого, как и положено поврежденным тканям, рубцуются, то есть заменяются на соединительную ткань. В отличие от сложноустроенных альвеол, это просто тканевые наросты — шрамы, и к газообмену они не способны. Если в ходе вышедшей из-под контроля реакции воспаления иммунитет расправился со значительной частью легких, после выздоровления пациенты будут хронически недополучать кислород, многим из них до конца жизни придется пользоваться кислородными аппаратами. Длительное пребывание на ИВЛ также не добавляет здоровья. Механическое снабжение кислородом намного грубее естественного дыхания: чтобы прокачать газ через организм, аппарат ИВЛ вдувает его в легкие под большим давлением. Итог — нефизиологичное растяжение и опять же образование рубцов (хотя при ОРДС обычно используют ИВЛ с низким дыхательным потоком, который не так сильно повреждает легкие).

У части пациентов, перенесших COVID-19, в результате воспалительных процессов и микротромбозов повреждаются не только легкие, но и другие органы, например сердце или почки. В хорошем медицинском журнале JAMA вышла статья [137] V. O. Puntmann et al. , «Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)», JAMA Cardiol. , Jul. 2020. , авторы которой показали, что у 78 %(!) переболевших обнаруживаются воспалительные процессы в миокарде — сердечной мышце. Впрочем, к методике работы есть вопросы: авторы сравнивали перенесших COVID-19 со здоровыми людьми или с хронически больными, а это заведомо некорректная группа сравнения. Поствирусный синдром имеет место и после других серьезных вирусных инфекций, поэтому сопоставлять последствия у ковид-пациентов нужно как раз с такими людьми — вполне вероятно, что обнаруженные изменения миокарда типичны для вирусных заболеваний вообще, а не только для COVID-19. Так что имеет смысл дождаться других исследований на эту тему. Кроме того, пока не ясно, влечет ли появление таких воспалительных очагов физиологические последствия или же является обычной частью процесса реабилитации.

Еще одно напоминание о перенесенной коронавирусной инфекции — повышенная свертываемость крови, которая может сохраняться много недель. Густая кровь увеличивает риски всевозможных сердечно-сосудистых проблем — от тромбоза глубоких вен до инфарктов или легочной эмболии, поэтому многие современные рекомендации предписывают пациентам, особенно из групп риска, принимать антикоагулянты в течение нескольких месяцев после острой фазы COVID-19 (но прописывать любые препараты может только врач!) [138] A. Cuker and F. Peyvandi, «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability», UpToDate , 20-Aug-2020. .

Наконец, большое количество переболевших сообщают о длящейся месяцами слабости, спутанности сознания, повышенной утомляемости, бессоннице, головных болях и болях в мышцах. Совокупность подобных расстройств неофициально называют постковидным синдромом ( post-COVID syndrome ). Его природа и частота пока не ясны, но выдвигаются предположения, что постковидный синдром может быть разновидностью поствирусных синдромов — похожего симптомокомплекса, возникающего после перенесенных вирусных инфекций. Поствирусный синдром описан у пациентов, перенесших SARS [139] H. Moldofsky and J. Patcai, «Chronic widespread musculoskeletal pain, fatigue, depression and disordered sleep in chronic post-SARS syndrome; a case-controlled study», BMC Neurol. , vol. 11, no. 1, p. 37, Dec. 2011. или лихорадку Эбола [140] H. W. Wilson, M. Amo-Addae, E. Kenu, O. S. Ilesanmi, D. K. Ameme, and S. O. Sackey, «Post-Ebola Syndrome among Ebola Virus Disease Survivors in Montserrado County, Liberia 2016», Biomed Res. Int. , vol. 2018, pp. 1–8, Jun. 2018. . Его проявления похожи на проявления так называемого синдрома хронической усталости, но, в отличие от последнего, у поствирусного синдрома есть четкая причина — перенесенная вирусная инфекция. Как именно вирусы провоцируют длящуюся месяцами усталость или постоянные боли — непонятно, но некоторые гипотезы опять же связывают все эти патологии с воспалительной гиперактивацией иммунной системы во время сражений с патогеном [141] T. Yang et al. , «The clinical value of cytokines in chronic fatigue syndrome», J. Transl. Med. , vol. 17, no. 1, p. 213, Dec. 2019. .

Послековидный хвост различных расстройств, похоже, сохраняется у довольно значительного числа переболевших. Ученые из нескольких американских университетов и медицинских центров поговорили с тремя сотнями пациентов через 2–3 недели после того, как у тех выявили коронавирусную инфекцию, и оказалось, что у 35 % не все слава богу [142] M. W. Tenforde et al. , «Symptom Duration and Risk Factors for Delayed Return to Usual Health Among Outpatients with COVID-19 in a Multistate Health Care Systems Network — United States, March — June 2020», MMWR. Morb. Mortal. Wkly. Rep. , vol. 69, no. 30, pp. 993–998, Jul. 2020. . Наиболее часто люди жаловались на сильную слабость, кашель и одышку. Хуже всего возвращение к нормальной жизни проходило у пациентов с какими-нибудь хроническими болезнями: среди обладателей одного, двух или трех диагнозов плохо себя чувствовали соответственно 28, 46 и 57 %. Но и среди здоровых и молодых (от 18 до 34 лет) граждан каждый пятый ощущал, что поправился не до конца. После перенесенного гриппа — главной реперной точки, с которой сравнивают ковид, — спустя две недели плохо себя чувствовали только 10 % выздоровевших. Безусловно, опрос, тем более телефонный, мягко говоря, не самый достоверный метод исследования, но тем не менее неожиданно большие цифры указывают, что исследователям стоит как минимум попристальнее изучить проблему так называемого постковидного синдрома.

Как долго длятся неприятные последствия COVID-19 и не вылезут ли какие-нибудь патологии у тех, кто вроде как сейчас отделался без последствий, мы сможем узнать только через несколько лет, когда у врачей накопятся данные по динамике состояния переболевших.

Вопрос, почему у некоторых людей болезнь переходит в тяжелую и критическую фазу, остается открытым. Чаще всего опасные для жизни осложнения развиваются у пациентов из нескольких групп риска: пожилых, страдающих от высокого давления, сердечно-сосудистых заболеваний, хронических легочных заболеваний, диабета, ожирения и больных с ослабленной иммунной системой {29} 29 К этой группе часто относят себя те, кто «болеют простудами от любого сквозняка», но нет, в данном случае речь идет о серьезных иммунодефицитах. [143] European Centre for Disease Prevention and Control, «Coronavirus disease 2019 (COVID-19)in the EU/EEA and the UK — eighth update», 2020. . Кроме того, среди умерших и больных, которые попадают в реанимацию, больше мужчин. Причины, почему именно у этих пациентов риск тяжелого протекания COVID-19 особенно высок, ясны не до конца. Но кое-что мы все-таки знаем.

Преклонный возраст был одним из первых зафиксированных факторов риска. Для китайских пациентов старше 80 лет вероятность умереть от коронавируса составила 14,8 % (от выявленных случаев). В возрасте от 70 до 79 лет этот показатель не превышает 8 %, от 60 до 69 лет — 3,6 %, от 50 до 59 лет — 1,3 %, от 40 до 49 лет — 0,4 %. Для более молодых пациентов риск не пережить COVID-19 остается ниже 0,2 % [144] Z. Wu and J. M. McGoogan, «Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China», JAMA , vol. 323, no. 13, p. 1239, Apr. 2020. . В общей сложности 81 % смертей от коронавируса пришлось на людей старше 60 лет. В Италии, самой пострадавшей от SARS-CoV-2 европейской стране, цифры оказались чуть хуже (особенно для мужчин), но глобально распределение вероятности умереть в зависимости от возраста было тем же. Например, у женщин старше 80 лет этот показатель составил 18 %, у мужчин — 30 %. В категории от 60 до 69 лет для женщин риск смерти оказался 4 %, для мужчин — почти 7 %. Примерно 60 % всех смертей приходится на людей старше 80 лет [145] Istituto Superiore di Sanità, «Characteristics of SARS-CoV-2 patients dying in Italy. Report based on available data on May 21st, 2020», 2020. . В других европейских странах процент смертей по возрастам похож, разве что в старшей возрастной группе умирают меньше (в среднем около 20 %) [146] A. C. Fabrizio, Natale, Daniela Ghio, Dario Tarchi, Anne Goujon, «COVID-19 Cases and Case Fatality Rate by age», 2020. .