Ирина Якутенко - Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать

Главными причинами, которые делают COVID-19 более опасным для пожилых, считаются возрастное угасание активности иммунной системы [147] F. Perrotta et al. , «COVID-19 and the elderly: insights into pathogenesis and clinical decision-making», Aging Clin. Exp. Res. , Jun. 2020. и сопутствующие болезни, которые с большей вероятностью накапливаются к старости. У больных коронавирусной инфекцией заметно уменьшается количество некоторых иммунных клеток, а именно натуральных киллеров и Т-киллеров [148] 149 M. Zheng et al. , «Functional exhaustion of antiviral lymphocytes in COVID-19 patients», Cell. Mol. Immunol. , vol. 17, no. 5, pp. 533–535, May 2020. . Вероятно, это связано со способностью SARS-CoV-2 подавлять противовирусные механизмы на ранней стадии болезни (мы говорили об этом раньше). В сочетании с и так плоховато работающей иммунной системой такие проделки вируса могут в прямом смысле оказаться смертельными. Однако, если бы дело было только в ослабленном иммунном ответе стариков, второй возрастной группой с высоким процентом смертности были бы младенцы — их иммунная система еще не раскрутилась до взрослых показателей. Причем это относится как к адаптивному иммунитету (к этой ветви принадлежат Т-киллеры), так и к врожденному (к нему относятся натуральные киллеры). Но дети не только крайне редко умирают от SARS-CoV-2, но в принципе редко болеют им с выраженными симптомами (детям и их странным отношениям с коронавирусом посвящена глава «Много маленьких загадок»). Так что, вероятно, именно сопутствующие заболевания увеличивают вероятность свалиться в тяжелую стадию у пожилых.

Почему SARS-CoV-2 особенно опасен для сердечников — неясно. Одна из гипотез связывает повышенный риск тяжелого течения и смерти от коронавируса с изменениями синтеза ACE2. Но как именно он увеличивает предрасположенность к плохим сценариям при COVID-19 — и увеличивает ли в принципе — непонятно. Этот фермент открыли относительно недавно и до вспышки SARS в 2002–2003 году исследовали довольно вяло. Впрочем, и после атипичной пневмонии новых знаний об ACE2 накопилось не слишком много. Некоторые работы показывают, что при гипертонии количество ACE2 в плазме крови растет [149] K. Úri et al. , «New Perspectives in the Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS) IV: Circulating ACE2 as a Biomarker of Systolic Dysfunction in Human Hypertension and Heart Failure», PLoS One , vol. 9, no. 4, p. e87845, Apr. 2014. , но не факт, что это касается белков, сидящих в мембране клеток (ACE2 может синтезироваться и в свободном виде; производство разных форм этого белка регулируется по-разному). У крыс-гипертоников, например, синтез мембранного ACE2 в почках, наоборот, снижен по сравнению со здоровыми животными [150] C. Tikellis et al. , «Developmental expression of ACE2 in the SHR kidney: A role in hypertension?» Kidney Int. , vol. 70, no. 1, pp. 34–41, Jul. 2006. . Если все же окажется, что высокое давление способствует увеличению количества ACE2 на мембранах клеток легких, то задача проникнуть туда для вируса облегчается, так как входных точек становится больше.

Еще один вариант — повреждение сердечной мышцы в ходе коронавирусной инфекции, более критичное для гипертоников, у которых она и так работает не очень. Кроме того, как мы обсудили выше, у пациентов с COVID-19 болезнь часто провоцирует всевозможные патологии сердечно-сосудистой системы [151] M. Nishiga, D. W. Wang, Y. Han, D. B. Lewis, and J. C. Wu, «COVID-19 and cardiovascular disease: from basic mechanisms to clinical perspectives», Nat. Rev. Cardiol. , vol. 17, no. 9, pp. 543–558, Sep. 2020. . Это характерно и для других респираторных заболеваний, например гриппа: у переболевших заметно возрастает риск инфарктов [152] M. Barnes, A. E. Heywood, A. Mahimbo, B. Rahman, A. T. Newall, and C. R. Macintyre, «Acute myocardial infarction and influenza: a meta-analysis of case — control studies», Heart , vol. 101, no. 21, pp. 1738–1747, Nov. 2015. . В случае гриппа воздействие на сердце является неспецифическим, то есть проблемы возникают не из-за размножения вируса в клетках сердца, а как следствие все той же патологической гиперактивации иммунной системы и возникающих в результате тромбозов. Каков механизм поражения в случае коронавируса, только предстоит выяснить, однако цитокиновый механизм представляется вполне вероятным. В отдельных работах было показано, что SARS-CoV-2 может проникать [153] M. Dolhnikoff et al. , «SARS-CoV-2 in cardiac tissue of a child with COVID-19-related multisystem inflammatory syndrome», Lancet Child Adolesc. Heal. , Aug. 2020. и, возможно, размножаться в сердце [154] D. Lindner et al. , «Association of Cardiac Infection With SARS-CoV-2 in Confirmed COVID-19 Autopsy Cases», JAMA Cardiol. , Jul. 2020. (авторы обнаружили минус-цепь коронавируса, которая может появляться, только когда вирус создает новые копии себя), однако для окончательной уверенности нужно дождаться независимых подтверждений {30} 30 В одной из работ авторы обнаружили в тканях сердца погибших от COVID-19 вирусную РНК [155] . Однако в самих кардиомиоцитах ее не было — РНК, вероятно, присутствовала в так называемых интерстициальных клетках (они выполняют структурную, а не сократительную функцию) и в иммунных клетках, прибывших в сердце на борьбу с вирусом. на большей выборке пациентов. Очень может быть, что коронавирусная инфекция повреждает сердечную мышцу разными путями.

Не исключено, что высокое давление является фактором риска не само по себе, а в комплекте с возрастом. Большинство умерших от коронавируса — пожилые, а у редкого пожилого человека давление сохраняется в норме. Как показал статистический анализ имеющихся данных о повышенной частоте смертей и тяжелого протекания COVID-19 у гипертоников, на сегодня информации недостаточно, чтобы считать высокое давление независимым фактором риска [156] G. Li, H. Li, and J. Lu, «No adequate evidence indicating hypertension as an independent risk factor for COVID-19 severity», Clin. Res. Cardiol. , Apr. 2020. , [157] L. F. Drager, A. Pio-Abreu, R. D. Lopes, and L. A. Bortolotto, «Is Hypertension a Real Risk Factor for Poor Prognosis in the COVID-19 Pandemic?» Curr. Hypertens. Rep. , vol. 22, no. 6, p. 43, Jun. 2020. . И например, в официальных рекомендациях британского правительства по взаимодействию с коронавирусом молодые гипертоники не рассматриваются в качестве группы риска. Впрочем, в массе своей врачебные организации по-прежнему указывают на повышенную уязвимость людей с высоким давлением перед SARS-CoV-2: принцип «лучше перебдеть, чем недобдеть» остается превалирующим в медицине. И это правильно.

Сердечники и люди с повышенным давлением часто принимают препараты, ингибирующие фермент ACE — это родственник ACE2, выполняющий противоположную задачу. Если ACE производит вещество, сужающее сосуды, то задача ACE2 — выпуск вазодилататора, то есть молекулы, которая сосуды расширяет. После начала эпидемии в прессе, да и в научных кругах, стала появляться информация, что ингибиторы ACE, которые часто являются препаратами первого выбора для гипертоников, вызывают компенсаторный синтез ACE2. Из этого делался вывод, что пациентам, принимающим подобные препараты, необходимо пересмотреть терапию, дабы не создавать дополнительных точек входа для вирусов. Это крайне опасный и вредный совет. Увеличение числа ACE2 в ответ на прием ингибиторов ACE показано только на крысиных моделях, но не на людях. Более того, даже на животных результаты смешанные: в части работ исследователи определили, что прием ингибиторов ACE повышает синтез ACE2, в части — что уменьшает, а в некоторых работах не было ни того ни другого эффекта. В тех исследованиях, где ученые наблюдали повышенную продукцию ACE2, дозы препаратов (в пересчете на людей) были гораздо больше тех, что назначают пациентам с высоким давлением [158] K. Sriram and P. A. Insel, «Dangers of ACE inhibitor and ARB usage in COVID-19: evaluating the evidence», medRxiv , p. 2020.03.25.20043927, Jan. 2020. .