Ирина Якутенко - Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать

Наблюдения за больными COVID-19 также не показали какой-либо зависимости тяжести протекания болезни от приема ингибиторов ACE [159] H. Kai and M. Kai, «Interactions of coronaviruses with ACE2, angiotensin II, and RAS inhibitors — lessons from available evidence and insights into COVID-19», Hypertens. Res. , Apr. 2020. . Более того, есть данные, что по мере развития коронавирусной инфекции у людей падает количество ACE2, так что некоторые авторы [160] Там же. даже предлагают назначать ингибиторы ACE в качестве терапии при заражении SARS-CoV-2. И хотя делать это без дополнительных исследований не стоит, отменять, прочтя статьи в интернете, прием сердечных препаратов из страха, что они могут увеличить риск тяжелого протекания COVID-19, крайне глупо и опасно. Для пожилых людей с высоким давлением такое решение и вовсе может оказаться фатальным. И к сожалению, даже лукавая рекомендация «посоветоваться с врачом», которую часто добавляют любители порассуждать о вреде ингибиторов ACE2, в данном случае не снижает вред опасного совета. Сегодня даже лучшие ученые мира не знают, как точно взаимодействуют коронавирус и организм, — наивно полагать, что участковый терапевт разбирается в этом лучше.

Как и в случае с высоким давлением, мы пока не знаем, является ли диабет самостоятельным фактором риска или он попадает в статистику, так как часто встречается у пожилых людей, для которых характерно тяжелое протекание COVID-19. Но если предполагать, что именно диабет сам по себе увеличивает вероятность нехорошего прогноза, можно выделить несколько возможных механизмов. Диабет — заболевание, развивающееся, когда организм перестает нормально усваивать сахар глюкозу, главное топливо всех наших клеток. Для того чтобы глюкоза могла проникнуть в клетки, ей необходим молекулярный ключ — инсулин. Без него сахар поступает в организм с пищей, но не усваивается (клетки «закрыты» для него), а свободно плавает в кровотоке, повреждая самые разные органы и системы: от глаз и почек до сосудов. Этот процесс сопровождается развитием хронического воспаления [161] «Nach Corona-Ausbruch in Baptisten-Gemeinde: Weiterer kirchlicher Infektionsherd», FR.de , 2020. [Online]. Available: https://www.fr.de/frankfurt/frankfurt-am-main-ort28687/frankfurt-corona-coronavirus-infektionen-baptisten-gottesdienst-covid-19-krankenhaus-zr-13773287.html . [Accessed: 31-May-2020]. — а именно оно является, похоже, главной причиной смерти от коронавирусной инфекции (подробнее об этом ниже).

С другой стороны, у пациентов с диабетом, особенно плохо скомпенсированным, сразу множество важных иммунных механизмов работают не так, как нужно [162] P. de Candia et al. , «Type 2 Diabetes: How Much of an Autoimmune Disease?» Front. Endocrinol. (Lausanne). , vol. 10, Jul. 2019. , [163] D. T. Graves and R. A. Kayal, «Diabetic complications and dysregulated innate immunity»., Front. Biosci. , vol. 13, pp. 1227–39, Jan. 2008. . Возможно, по этой причине организм таких людей хуже сдерживает распространение вируса, что повышает риск развития тяжелой фазы, так как иммунитет «перевозбуждается» из-за большого количества патогенов. Косвенно эту теорию подтверждает статистика по другим вирусным заболеваниям, например SARS, MERS или пандемическому гриппу H1N1: среди тех, у кого эти болезни протекали с максимальными осложнениями, процент диабетиков был существенно выше, чем среди легких пациентов.

Наконец, у страдающих от диабета наблюдаются функциональные изменения в легких, уменьшение объема используемого воздуха и в целом нарушение дыхательной функции [164] «Nach Corona-Ausbruch in Baptisten-Gemeinde: Weiterer kirchlicher Infektionsherd», FR.de , 2020. [Online]. Available: https://www.fr.de/frankfurt/frankfurt-am-main-ort28687/frankfurt-corona-coronavirus-infektionen-baptisten-gottesdienst-covid-19-krankenhaus-zr-13773287.html . [Accessed: 31-May-2020]. . Это означает, что при одинаковой степени повреждения альвеол при COVID-19 организм людей с диабетом будет хуже снабжаться кислородом. Чем дольше длится такое состояние, тем выше риск повреждения и выхода из строя самых разных органов. Типичное для диабетиков поражение почек также не способствует быстрому восстановлению при заражении SARS-CoV-2. Еще одна характерная диабетическая патология — повреждение сосудов. Выше мы обсуждали, что в ходе гиперактивации воспалительных процессов при COVID-19 сосуды первым делом оказываются под ударом. А так как у диабетиков это изначально слабое звено, последствия испорченных сосудов могут быть намного тяжелее, чем у здорового человека.

Похожие механизмы могут определять ухудшающее влияние еще одного фактора риска — ожирения. С самого начала эпидемии врачи заметили, что в реанимации попадает непропорционально много людей с лишним весом. Пока ковид бушевал только в Китае, это было не так очевидно. Хотя с момента смерти великого кормчего в 1976 году процент людей с избыточной массой тела в КНР неуклонно растет, их все равно намного меньше, чем в Европе и особенно в Штатах, где ожирение диагностировано у более чем половины населения. И после того, как коронавирус перебрался на Запад, перекос стал очевидным.

Анализ историй болезни 3600 больных с коронавирусной инфекцией из Нью-Йорка выявил, что пациенты с индексом массы тела (ИМТ {31} 31 ИМТ — индекс массы тела, условный показатель, определяющий, насколько вес человека отличается от оптимального. Грубо говоря, ИМТ — это количество жира, которое приходится на единицу площади тела. Он определяется как вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах. Очевидно, у накачанных людей высокий ИМТ не означает наличие лишнего веса, но для большинства этот параметр вполне адекватен. ) больше 30 вдвое чаще попадают в реанимацию, чем люди без лишнего веса. Для больных, ИМТ которых превышает 35 (критическое ожирение), риск оказаться в палате интенсивной терапии в 3,6 раза выше, чем для заразившихся COVID-19 с нормальным индексом массы тела. Причем эти данные получены для людей моложе 60 лет, то есть лишний вес работает независимо от возраста [165] J. Lighter et al. , «Obesity in Patients Younger Than 60 Years Is a Risk Factor for COVID-19 Hospital Admission», Clin. Infect. Dis. , Apr. 2020. . Похожую статистику получили исследователи из французского Лилля: в их больнице в реанимации «красной зоны» пациенты с ожирением составили почти половину всех, кто туда попал. Шанс оказаться в категории «критический больной» увеличивался вместе с ИМТ: для тех, у кого этот показатель был больше 35, он приближался к 90 %. При этом в доковидные годы распределение по ИМТ среди легочных пациентов реанимации повторяло общее распределение по Франции: средняя доля людей с ИМТ>30 составляла 25,8 % [166] A. Simonnet et al. , «High prevalence of obesity in severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) requiring invasive mechanical ventilation», Obesity , Apr. 2020. . Вдвое больший риск для очень полных людей умереть от коронавируса был показан в большом исследовании Национальной службы здравоохранения Великобритании [167] A. B. Docherty et al. , «Features of 16,749 hospitalised UK patients with COVID-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol», medRxiv , p. 2020.04.23.20076042, Jan. 2020. .

Негативное влияние избыточной массы тела на течение COVID-19 может быть связано сразу с несколькими факторами. Начать с того, что тяжелым — в прямом смысле этого слова — пациентам с ожирением в принципе сложнее дышать, так как живот сдавливает нижнюю часть легких [168] A. E. Dixon and U. Peters, «The effect of obesity on lung function», Expert Rev. Respir. Med. , vol. 12, no. 9, pp. 755–767, Sep. 2018. . Из-за невозможности сделать полный вдох организм все время получает меньше кислорода, чем у людей без лишнего веса [169] R. A. Watson et al. , «Reduction of total lung capacity in obese men: comparison of total intrathoracic and gas volumes», J. Appl. Physiol. , vol. 108, no. 6, pp. 1605–1612, Jun. 2010. . Кроме того, пациентам с ожирением часто тяжело дышать из-за одышки, нередко у них развиваются так называемый синдром гиповентиляции при ожирении — самоподдерживающееся состояние, связанное с постоянной нехваткой кислорода, и синдром обструктивного апноэ сна, когда верхние дыхательные пути периодически спадаются, перекрывая доступ кислорода [170] A. E. Dixon and U. Peters, «The effect of obesity on lung function», Expert Rev. Respir. Med. , vol. 12, no. 9, pp. 755–767, Sep. 2018. . Все это может приводить к более тяжелому течению коронавирусной инфекции и увеличивать сроки восстановления.