Ирина Якутенко - Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать

Отдельно стоит сказать о бессимптомных и асимптомных больных. Протокол лечения от NIH (Национальные институты здоровья, отдаленный американский аналог РАН) не рекомендует использовать какие-либо препараты для пациентов с подозрением на коронавирусную инфекцию и для тех, у кого COVID-19 подтвержден ПЦР-тестом, однако симптомы не проявились [266] «COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines»., National Institutes of Health , 2020. [Online]. Available: https://files.covid19treatmentguidelines.nih.gov/guidelines/covid19treatmentguidelines.pdf . [Accessed: 21-Jun-2020]. . Российские клинические рекомендации в принципе не выделяют до- и бессимптомные стадии [267] Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020) // Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020. [Online]. Available: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/original/03062020_%D0%9CR_COVID-19_v7.pdf?fbclid=IwAR1p266v_Ok6Hw0Xjw5nRVtJopPRDKdpP1nEMDmDcvHl0ug9QZPo6-mV80c . , а значит, выбор лечения для таких пациентов остается на усмотрение врача. Учитывая любовь отечественной медицины к обязательному назначению хоть каких-нибудь препаратов, можно догадаться, что бессимптомным пациентам прописывают те же (неработающие) средства, что и пациентам с легкими симптомами.

Пациентам с выраженными симптомами (условная вторая стадия) чаще всего назначают коктейли из перечисленных препаратов с некоторыми вариациями. В Германии, например, используют камостат {45} 45 Убедительных доказательств его эффективности тоже нет. , ингибитор протеазы TMPRSS2, которая помогает вирусу проникать в клетки. В России и некоторых других странах к противовирусным добавляют мощные противовоспалительные, в том числе стероиды из тех, которыми обычно лечат ревматоидный артрит и другие заболевания, связанные с патологической активацией воспалительного ответа. При этом в американских рекомендациях специально уточняется, что использование кортикостероидов у некритических пациентов, даже если им необходима кислородная поддержка, категорически не рекомендуется. Не в последнюю очередь потому, что эти препараты радикально подавляют иммунитет и принимающие их пациенты рискуют в дополнение к коронавирусу получить еще какую-нибудь бактериальную, грибковую или вирусную инфекцию, а в ситуации, когда организм и так не справляется, это явно лишнее [268] L. Fardet, I. Petersen, and I. Nazareth, «Common Infections in Patients Prescribed Systemic Glucocorticoids in Primary Care: A Population-Based Cohort Study», PloS Med. , vol. 13, no. 5, p. e1002024, May 2016. . Кроме того, пока последствия разбушевавшегося воспаления у пациента не стали критическими, сохраняется шанс, что организм все же справится с вирусом самостоятельно, и снижать иммунитет в этом случае неблагоразумно.

Если у пациента в крови падает концентрация кислорода (сатурация ниже 94 % — ее измеряют пульсоксиметром, небольшим приборчиком, который надевается на палец) и наблюдаются другие признаки дыхательной недостаточности, ему могут начать подавать O 2извне. Сначала при помощи приборов, которые снабжают легкие газом через маску или носовые канюли, а если это не помогает, то пациента подключают к аппарату ИВЛ и подают газовую смесь с кислородом по трубке, вставленной в трахею {46} 46 Максимально полная схема компенсации дыхательной недостаточности включает следующие последовательные шаги: пронация — низкопотоковая кислородотерапия — высокопотоковая кислородотерапия или неинвазивная вентиляция легких — инвазивная вентиляция легких — ЭКМО. . При подозрении на присоединившуюся бактериальную инфекцию назначают антибиотики. Профилактическое назначение антибиотиков неразумно и вредно, и руководства по лечению COVID-19 многих стран, а также общее руководство от ВОЗ прямо указывают не делать этого [269] T. Feldt and T. Guggemos, Wolfgang Heim, Katrin Klug, Bettina Lehnert, Regine Lübbert, Christoph Niebank, Michaela Pfäfflin, Frieder Rothfuss, Katja Schmiedel, Stefan Stegemann, Miriam S. Stich, August Wolf, «Hinweise zu Erkennung, Diagnostik und Therapie von Patienten mit COVID-19. Stand: 06.08.2020», Ständiger Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren für Krankheiten durch hochpathogene Erreger am Robert Koch-Institut , 2020. , [270] «Clinical management of COVID-19: interim guidance 27 May 2020», WHO , 27-May-2020. .

В случае если болезнь переходит в тяжелую или критическую форму, главной задачей становится спасти пациента от его собственного иммунитета. И именно на этой стадии наконец появляются работающие препараты с хорошо доказанной эффективностью. Магистральные направления терапии у пациентов в тяжелом и критическом состоянии — остановить патологическое воспаление, минимизировать риск и негативные последствия многочисленных микротромбов и дать поддержку тем органам, которые перестают нормально работать. Пациентам (подавляющая часть из них находится в реанимации) вливают большие дозы мощных противовоспалительных препаратов с разным механизмом действия. Сюда относятся, например, кортикостероиды вроде дексаметазона, вещества, мешающие действовать провоспалительным цитокинам, главным образом интерлейкину-6 (IL-6), и препараты, не дающие развиваться цепочкам воспалительных реакций.

Рис. 9.COVID-19 переходит в тяжелую фазу, если коронавирусу удастся запутать иммунитет и спровоцировать его гиперактивацию. В ходе масштабных сражений разъярившиеся иммунные клетки наносят колоссальный урон клеткам собственного организма, несопоставимый с вредом собственно от вируса

Цитокиновый шторм — очень тяжелая, но давно известная патология. Один из эффективных способов сбить самораскручивающееся воспаление — курс глюкокортикоидов, синтетических аналогов гормонов коры надпочечников, угнетающих иммунитет. Когда стало ясно, что у тяжелых пациентов с COVID-19 развивается именно цитокиновый шторм, у многих возникла очевидная мысль попробовать глюкокортикоиды. Но в начале февраля в журнале The Lancet вышла статья [271] C. D. Russell, J. E. Millar, and J. K. Baillie, «Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury», Lancet , vol. 395, no. 10223, pp. 473–475, Feb. 2020. , авторы которой, основываясь на анализе имеющихся литературных данных о применении стероидных гормонов у пациентов с другими респираторными заболеваниями, сделали вывод о нецелесообразности назначения этой группы препаратов для терапии коронавирусной инфекции. The Lancet — суперчитаемый и очень авторитетный медицинский журнал, статьи, которые он публикует, проходят тщательную экспертизу, поэтому многие медики и ученые решили, что тратить время на проверку того, как стероиды влияют на COVID-19, бессмысленно (хотя сами авторы призывали не использовать эти препараты только вне рамок клинических испытаний).

Однако по мере роста числа заражений — и, соответственно, тяжелых больных — все больше врачей в разных странах начали потихоньку применять глюкокортикоиды. Они рассказывали о положительном влиянии этих препаратов в интервью журналистам и в case studies, статьях с описанием лечения единичных больных. Постепенно стероиды вернулись в фокус внимания медицинской общественности, и в конце июня исследователи, участвующие в проекте RECOVERY, масштабной серии клинических испытаний различных препаратов, сообщили, что дексаметазон — давно известный глюкокортикоид — на 30 % уменьшает смертность тяжелых больных, находящихся на ИВЛ или ЭКМО (с 41 до 29 %) [272] The RECOVERY Collaborative Group, «Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 — Preliminary Report», N. Engl. J. Med. , p. NEJMoa2021436, Jul. 2020. , [273] P. Horby et al. , «Effect of Dexamethasone in Hospitalized Patients with COVID-19: Preliminary Report», medRxiv , p. 2020.06.22.20137273, Jan. 2020. . У больных, которые на момент начала исследования получали только кислород, смертность упала на 11 % (с 26,2 до 23,3 %), а вот у тех, кто обходился без внешней поддержки, дексаметазон не только не уменьшал смертность, но даже, возможно, увеличивал процент неблагоприятных исходов. Это логично: если человеку не требуется интенсивное инвазивное вмешательство вроде ИВЛ, значит, цитокиновый шторм разбушевался не слишком сильно и препараты, угнетающие иммунитет, в лучшем случае бесполезны. И тем не менее снижение смертности на 30 % среди самых тяжелых больных — это десятки тысяч жизней, которые были потеряны из-за неверно выбранного курса, основанного не на фактических доказательствах (которых на тот момент не было), а на аналогии, казавшейся правомерной. Но это не повод винить авторов злополучной статьи в The Lancet или кого-то еще. В условиях стремительного роста числа заразившихся и, соответственно, тяжелых и критических больных такая стратегия, теоретически дающая возможность отбросить неэффективные практики, все равно остается самой разумной. Хотя иногда она и дает сбои.