Ирина Якутенко - Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать

[I] E. C. Somers et al. , «Tocilizumab for treatment of mechanically ventilated patients with COVID-19», Clin. Infect. Dis. , Jul. 2020.

[II] N. Biran et al. , «Tocilizumab among patients with COVID-19 in the intensive care unit: a multicentre observational study», Lancet Rheumatol. , Aug. 2020.

[III] «Roche provides an update on the phase III COVACTA trial of Actemra/RoActemra in hospitalised patients with severe COVID-19 associated pneumonia», Roche , 29-Jul-2020.

[IV] «Sanofi and Regeneron provide update on Kevzara® (sarilumab) Phase 3 U. S. trial in COVID-19 patients», Sanofi , 02-Jul-2020.

[V] A. Cuker and F. Peyvandi, «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability», UpToDate , 20-Aug-2020.

[VI] E. Maldonado, D. Tao, and K. Mackey, «Antithrombotic Therapies in COVID-19 Disease: a Systematic Review», J. Gen. Intern. Med. , vol. 35, no. 9, pp. 2698–2706, Sep. 2020.

[VII] D. Vivas et al. , «Recommendations on antithrombotic treatment during the COVID-19 pandemic. Position statement of the Working Group on Cardiovascular Thrombosis of the Spanish Society of Cardiology», Rev. Española Cardiol. English Ed. , vol. 73, no. 9, pp. 749–757, Sep. 2020.

Кроме лекарственной терапии для лечения больных с коронавирусной инфекцией используют и немедикаментозные методы. Самые известные и эффективные — искусственная вентиляция (ИВЛ) и экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Их назначают пациентам, чьи легкие повреждены настолько, что не в состоянии обеспечивать организм кислородом. Хотя эти вмешательства спасают жизни, они часто сопровождаются тяжелыми побочными эффектами (мы подробно говорили о них в главе «Что коронавирус делает с нами»). Чем дольше пациент находится на ИВЛ или ЭКМО, тем выше риск их появления.

Также тяжелых пациентов с ОРДС часто кладут на живот (по-английски prone position, или пронация) не меньше чем на 16 часов в день. Такая позиция позволяет существенно повысить оксигенацию — насыщение крови кислородом. В июне статью о положительном эффекте этого древнего метода у пациентов с COVID-19 опубликовал авторитетный журнал JAMA Internal Medicine [282] A. E. Thompson, B. L. Ranard, Y. Wei, and S. Jelic, «Prone Positioning in Awake, Nonintubated Patients With COVID-19 Hypoxemic Respiratory Failure», JAMA Intern. Med. , Jun. 2020. . У больных, согласившихся полежать на животе, процент интубаций (подключения к ИВЛ) оказался заметно меньше, чем у тех, кто лежал на спине. Однако исследование очень маленькое, а полноценных клинических испытаний пока не было, хотя пронацию давно используют для облегчения состояния больных с ОРДС. Точный механизм положительного влияния такой позиции неизвестен — предполагается, что она уменьшает давление на легкие, за счет чего альвеолы раскрываются полнее. Другая гипотеза — перераспределение кровотока в легких с вовлечением традиционно малодоступных участков.

Еще одно немедикаментозное вмешательство, актуальное после того, как основные симптомы COVID-19 уйдут, — физическая активность. Наблюдение за уже выписавшимися пациентами показывает, что риск тромбообразования сохраняется довольно долго — как минимум три месяца после того, как пациент возвращается к обычной жизни [283] J. Wise, «Covid-19 and thrombosis: what do we know about the risks and treatment?» BMJ , p. m2058, May 2020. . Помимо антикоагуляционной терапии (которую может назначить только врач!) заметно снизить этот риск помогает движение. Ходить или еще как-то шевелиться стоит даже пациентам с пневмонией. Пресловутый постельный режим в данном случае способен принести больше вреда, чем пользы. Разумеется, речь не идет о пробежках на марафонские дистанции, но зарядка и, например, ходьба на месте под музыку могут существенно уменьшить вероятность закупорки сосудов сгустками крови.

Из приведенного в этой главе очень краткого описания основных стратегий медицинской помощи при коронавирусной инфекции ясно, насколько сложно подбирать препараты для лечения COVID-19. Мало того что эффект большинства имеющихся веществ неочевиден — для любого назначения нужно понимать еще, как далеко зашла болезнь, знать предельные дозировки лекарств и их взаимодействие между собой, учитывать, сколько времени можно применять те или иные препараты, когда необходимо начинать более интенсивное вмешательство и так далее. Без медицинского образования и опыта — причем не только «вообще», но и опыта в лечении именно COVID-19 — сделать это невозможно. Так что, если вы подозреваете, что заразились SARS-CoV-2, самостоятельно лечиться «по интернету» — плохая идея. Большинство стран, которые справились с эпидемией, рекомендуют следующую стратегию: на ранних стадиях болезни оставаться дома и использовать симптоматические средства (другими словами, сбивать температуру, если она вас беспокоит), если состояние ухудшается и особенно если становится тяжело дышать — немедленно обращаться за врачебной помощью.

Несмотря на то что глобально рекомендации разных стран по лечению пациентов с COVID-19 схожи, в деталях они могут довольно существенно отличаться. Так как убедительных доказательств, что какие-то препараты могут повлиять на течение болезни у легких и средних пациентов и снизить риск развития тяжелой формы, нет, в большинстве стран таким больным рекомендуется исключительно самоизоляция. Терапия пациентов с серьезными симптомами с момента начала эпидемии существенно усовершенствовалась. Хотя волшебной таблетки, которая бы прицельно излечивала именно коронавирусную инфекцию, по-прежнему нет, поддерживающая терапия и своевременное купирование и профилактика характерных для COVID-19 осложнений вроде тромбозов радикально увеличивают шансы на выживание.

В первые месяцы эпидемии — и особенно в ее очагах вроде Италии или Нью-Йорка — врачи честно признавались, что они «дают пациентам все подряд». Наблюдать, как сотни людей умирают за считаные дни, а ты не в силах им помочь, чрезвычайно тяжело психологически. Плюс огромное количество врачей, которые сутками работали, пытаясь все же спасти людей с COVID-19, заражались и умирали. Самое печальное, что, даже несмотря на отсутствие лекарств, огромного количества смертей можно было избежать, если бы государства вовремя ввели ограничительные меры. Им посвящена глава «Правда ли нужен карантин и как вообще можно бороться с эпидемиями».

В случае вирусных заболеваний избитая максима, что предотвратить проще, чем лечить, становится особенно значимой. В главе «Где лекарство?» мы обсудили, почему так сложно создавать препараты, которые бы уничтожали уже попавший в организм вирус. Учитывая, что многие вирусы — в том числе весьма смертельные — заражают нас очень эффективно, вдвойне важно не допустить их вторжения и размножения. Другими словами, получение вакцины от SARS-CoV-2 куда приоритетнее, чем разработка лекарства. И хотя в идеале было бы неплохо иметь и то и другое, при наличии эффективной вакцины отсутствие лекарства становится куда менее критичным. Если коронавирусом будут заражаться не миллионы, как сейчас, а всего лишь тысячи или даже сотни людей, число тех, кто свалится в тяжелую стадию и будет нуждаться в лекарстве, сократится до совсем незначительных величин. Да, без действенной терапии риски для этих конкретных «счастливцев» сохранятся, но общество в целом будет в безопасности.