Ирина Якутенко - Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать

Эта глава написана летом — осенью 2020 года, когда волшебной таблетки, радикально уменьшающей риски тяжелого течения и смерти от коронавируса, не найдено (хотя врачи нащупали препараты, которые заметно снижают риск летального исхода). Тем не менее с декабря 2019 года пациентов с COVID-19 как-то лечат. Получается, всё, что делают врачи в больницах и легкие пациенты у себя дома, — бесполезные манипуляции? Лучше всего на этот вопрос отвечает фраза из известного анекдота про человека, который страдал нерешительностью: «И да и нет, доктор». Часть вмешательств оправдана и спасает жизни, а часть в лучшем случае не вредит. Отличить одно от другого не всегда просто, но мы попробуем вывести некоторые общие критерии.

Для этого вспомним, что течение коронавирусной инфекции можно очень условно разделить на три стадии: вирусную, воспалительную и цитокиновую. На вирусной стадии SARS-CoV-2 активно размножается прежде всего в верхних дыхательных путях, но также может спускаться в легкие. Иммунитет реагирует на вторжение, но пока старается обходиться локальными средствами, не запуская массированный системный ответ. На второй стадии действие перемещается преимущественно в легкие, а иммунная система начинает подтягивать все больше и больше бойцов: полным ходом идут активация Т- и B-клеток, наработка и синтез специфических антител {41} 41 У некоторых пациентов организм, очевидно, справляется с вирусом только силами T-клеток. Но мы всё еще плохо понимаем, как именно развиваются события в этом случае и почему у кого-то реализуется такой сценарий. . На третьей стадии бóльшая часть пациентов благополучно выздоравливают, но у некоторых развивается патологическое воспаление — цитокиновый шторм {42} 42 Оговоримся, что такое деление на стадии условно: у некоторых пациентов неконтролируемый выброс цитокинов может начаться уже через несколько дней после заражения, а у кого-то вторая стадия может растянуться на несколько недель, никогда не переходя в третью. По мере того как ученые будут все больше узнавать про патогенез коронавирусной инфекции, мы сможем лучше разбираться, у кого, когда и почему болезнь переходит в тяжелую форму, и предсказывать этот сценарий, основываясь на изменениях в значениях тех или иных биохимических параметров. . Очевидно, на каждой стадии лечение должно быть различным. Давать человеку, который получил положительный результат теста на коронавирус, но в целом чувствует себя прекрасно, подавляющие цитокиновый шторм сильнодействующие препараты — безумие. Пусть и чуть меньшее, чем сосредоточиться на истреблении вируса, а не минимизации воспаления у пациента с ОРДС {43} 43 Мы подробно говорили об ОРДС в главе «Что коронавирус делает с нами». (тем более, как мы обсудили в главе «Где лекарство?», препаратов, которые бы достоверно замедляли размножение коронавируса, не существует).

Надо сказать, что в большинстве стран клинические рекомендации примерно придерживаются этого деления с той поправкой, что на каждой стадии в протоколы часто включают множество препаратов с недоказанной эффективностью. Больше всего вопросов возникает к первому этапу, когда у человека только-только проявились симптомы. В зависимости от фантазии врачей и упорства пациентов, напуганных новостями и желающих, чтобы их «хоть чем-нибудь полечили», свежевыявленным коронавирусным больным без серьезных симптомов могут назначать самый широкий спектр препаратов от «стимуляторов иммунитета» и гидроксихлорохина до антибиотиков. И все они бесполезны: сегодня мы не знаем, как вычислить пациентов, у которых болезнь из обычной простуды перейдет в жизнеугрожающую патологию (хотя кое-какие идеи уже есть — мы подробно говорили о возможных предикторах плохого сценария в главе «Что коронавирус делает с нами»). Точно так же мы не знаем, какие препараты способны предотвратить этот процесс. Именно поэтому на ранних этапах болезни, особенно если у пациентов нет неожиданно тяжелых проявлений, им делают больше всего сомнительных назначений.

Чаще всего это различные противовирусные и «противовирусные» из тех, что мы обсудили в прошлой главе (фавипиравир, ритонавир/лопинавир, арбидол), а также гидроксихлорохин. Как вы помните, ни у одного из них существенного влияния на состояние пациентов или динамику болезни показано не было. Кроме того, легким пациентам часто назначают иммуномодуляторы и иммуностимуляторы, в том числе препараты, усиливающие выработку интерферона. К сожалению, абсолютное большинство подобных препаратов не обладает доказанной эффективностью не только в отношении коронавирусной инфекции. Теоретически на ранней стадии COVID-19 могли бы помочь вливания интерферонов I и III — как мы обсуждали в главе «Что коронавирус делает с нами», SARS-CoV-2 подавляет выработку этих веществ, не давая клеткам защититься от вторжения. Однако данных, что внешний интерферон в той или иной форме введения улучшает прогноз коронавирусной инфекции, не существует. Как в принципе нет хорошего — то есть выполненного с соблюдением практик доказательной медицины — подтверждения, что интерфероновая терапия работает при респираторных заболеваниях [262] O.-M. J. Benhamou, M. Jacobs, J. Drew, S. Geva, M. Waldman, and O. Kalchiem-Dekel, «The Use of Interferons in Respiratory Diseases», Curr. Respir. Med. Rev. , vol. 9, no. 5, 2013. . Тем более что интерферонов много и эффект каждого из них нужно исследовать отдельно.

В большинстве стран пациентам с легкими проявлениями коронавируса не назначают ничего как минимум с лета 2020 года. Врачам рекомендуется лишь «пристально наблюдать» за людьми из групп риска. Так поступают, например, в Германии {44} 44 Германия в принципе знаменита своей нелюбовью назначать какие-либо лекарства без явной на то нужды: два главных препарата у врачей первичного звена — парацетамол и ибупрофен. В России медики часто придерживаются противоположного подхода и даже при насморке выписывают огромное количество лекарственных средств. — стране с одним из самых низких уровней смертности от коронавируса, в США [263] «COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines»., National Institutes of Health , 2020. [Online]. Available: https://files.covid19treatmentguidelines.nih.gov/guidelines/covid19treatmentguidelines.pdf . [Accessed: 21-Jun-2020]. , Великобритании [264] «Management of a possible case of COVID-19. Version 13. Revised 31 July 2020», Public Health England , 2020. [Online]. Available: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/906096/COVID-19_flow_chart.pdf . [Accessed: 04-Sep-2020]. . Более того, в рекомендациях Института Роберта Коха — немецкого Росздравнадзора, но с обширными исследовательскими функциями — специально прописано, что все экспериментальные препараты и лекарства, используемые при COVID-19 off-label, то есть не по назначению, могут принимать исключительно пациенты, которые находятся в стационаре под наблюдением врачей [265] T. Feldt and T. Guggemos, Wolfgang Heim, Katrin Klug, Bettina Lehnert, Regine Lübbert, Christoph Niebank, Michaela Pfäfflin, Frieder Rothfuss, Katja Schmiedel, Stefan Stegemann, Miriam S. Stich, August Wolf, «Hinweise zu Erkennung, Diagnostik und Therapie von Patienten mit COVID-19. Stand: 06.08.2020», St ä ndiger Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren f ü r Krankheiten durch hochpathogene Erreger am Robert Koch-Institut , 2020. , потому что подобная терапия чревата побочными эффектами. А, например, в России даже на начальных стадиях выписывают сразу несколько средств.