Ирина Якутенко - Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать

Еще одна линейка препаратов, которые применяют на поздних стадиях COVID-19, — антикоагулянты, вещества, мешающие крови сворачиваться. Как мы обсуждали в главе «Что коронавирус делает с нами», микротромбы являются типичной патологией у пациентов с коронавирусной инфекцией, которая перешла в относительно серьезную форму. Их появление обусловлено главным образом все той же чрезмерно интенсивной реакцией воспаления. Образование сгустков крови опасно сразу по многим причинам. Из-за сужения или полного перекрытия капилляров различные органы, в том числе мозг или сердце, хуже снабжаются кислородом — а при развившейся пневмонии они и так его недополучают. Хроническое кислородное голодание ухудшает общее состояние и увеличивает риски, что какой-нибудь орган окончательно откажет. Кроме того, оторвавшийся тромб может закупорить важный сосуд, а это чревато такими смертельно опасными последствиями, как легочная эмболия (если прекратится кровоток в легочной артерии). Очень часто тромбы возникают в нижних конечностях.

В первые месяцы болезни, когда микротромбоз еще не был признанным симптомом коронавирусной инфекции, пациентам редко назначали антикоагулянты, но начиная с весны 2020 года их все чаще используют в стандартной терапии COVID-19. Главная сложность — не переборщить и не спровоцировать кровотечения внутренних органов. Важно учитывать взаимодействие антитромботических препаратов с другими соединениями, которые принимает пациент, и следить за коагулограммой — графиком изменения показателей крови, отвечающих за свертываемость.

В некоторых странах (особенно широко в Китае, но и в других странах тоже, в России в том числе) пациентам, которые находятся в критическом состоянии, переливают плазму крови добровольцев, переболевших COVID-19. Причем медиков интересуют не все выздоровевшие, а лишь те, у кого в крови детектируется высокий титр антител IgG против SARS-CoV-2. Более того, использовать желательно плазму только от доноров, в чьей крови есть нейтрализующие антитела к коронавирусу — те, которые способны самостоятельно, не привлекая другие компоненты иммунной системы, обезвреживать вирус и не давать ему проникать в клетку. Такое вмешательство называют пассивной иммунизацией: антитела переболевших, «настроенные» на SARS-CoV-2, частично обезвреживают вирус, беря на себя функции антител пациента, которых мало или они почему-либо работают не очень хорошо.

Несмотря на отсутствие убедительных доказательств, что плазма крови перенесших коронавирусную инфекцию помогает тяжелобольным пациентам с COVID-19 выкарабкаться, 23 августа FDA выдало разрешение на использование данного метода в экстренных ситуациях [274] «FDA Issues Emergency Use Authorization for Convalescent Plasma as Potential Promising COVID-19 Treatment, Another Achievement in Administration’s Fight Against Pandemic», FDA , 23-Aug-2020. . Это решение вызвало крайне негативную реакцию у научного и медицинского сообщества. Помимо того, что у нас нет уверенности в действенности переливания плазмы, вмешательство несет определенные риски, среди которых развитие ОРДС, вероятность заражения патогенами вроде ВИЧ и анафилактический шок [275] S. Pandey and G. N. Vyas, «Adverse effects of plasma transfusion», Transfusion , vol. 52, pp. 65S-79S, May 2012. .

Хотя метод известен давно, его эффективность в отношении COVID-19 пока неясна. В нескольких странах запущены клинические испытания, которые должны прояснить, насколько действенной является подобная практика, и определить оптимальные параметры: титр антител во вводимой донорской плазме, количество инъекций, стадия болезни, на которой вмешательство дает лучший эффект, и так далее.

Несколько раз клинические исследования по разным причинам прерывались досрочно: например, в Китае они были остановлены из-за нехватки больных, а в Нидерландах анализ показал, что титр антител у доноров и реципиентов плазмы одинаков, и целесообразность вмешательства поставили под сомнение. В начале сентября большая группа индийских специалистов опубликовала результаты небольшого клинического исследования плазмы как терапии коронавирусной инфекции с участием четырех сотен пациентов. Двукратное введение плазмы не улучшило показатели смертности по сравнению с больными, получавшими стандартную терапию [276] A. Agarwal et al. , «Convalescent plasma in the management of moderate COVID-19 in India: An open-label parallel-arm phase II multicentre randomized controlled trial (PLACID Trial)», medRxiv , p. 2020.09.03.20187252, Jan. 2020. . И хотя к методологии индийцев есть много вопросов — например, они не указали, каковы были биохимические и физиологические параметры больных, которым вводили плазму, — и прежде, чем делать окончательные выводы, нужно дождаться завершения других испытаний, в целом опубликованный результат совпадает с ожиданиями экспертного сообщества.

Дополнительная сложность, способная снизить эффективность массового применения пассивной иммунизации даже в случае, если другие клинические испытания покажут ее действенность, — необходимость проводить анализ, который определяет, насколько высок у переболевших титр именно нейтрализующих антител. Такая проверка требует времени и специально обученных лаборантов и на практике в обычных больницах не используется. Впрочем, в некоторых странах медики активно применяют плазму переболевших, несмотря на отсутствие доказательств ее эффективности. Например, в той же Индии Министерство здравоохранения рекомендовало использовать ее для тяжелых больных, а на черном рынке плазма переболевших является ценным товаром [277] A. Dasgupta, «Indian Study Shows No Survival Benefit of Plasma in COVID-19», The Scientist , 15-Sep-2020. .

Помимо описанных препаратов, пациентам с COVID-19 назначают лекарства, которые поддерживают работу различных внутренних органов, если те начинают барахлить. Их подбор зависит от клинической картины и результатов анализов, поэтому обсуждать подобную терапию имеет смысл только с лечащим врачом.

Основные лекарства «общей направленности», наиболее часто используемые у пациентов с коронавирусной инфекцией в разных странах, в том числе в России (кроме противовирусных, о них мы говорили в прошлой главе), перечислены в таблице 3.

Источники данных: [278] T. Feldt and T. Guggemos, Wolfgang Heim, Katrin Klug, Bettina Lehnert, Regine Lübbert, Christoph Niebank, Michaela Pfäfflin, Frieder Rothfuss, Katja Schmiedel, Stefan Stegemann, Miriam S. Stich, August Wolf, «Hinweise zu Erkennung, Diagnostik und Therapie von Patienten mit COVID-19. Stand: 06.08.2020», St ä ndiger Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren f ü r Krankheiten durch hochpathogene Erreger am Robert Koch-Institut , 2020. , [279] Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020) // Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020. [Online]. Available: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/original/03062020_%D0%9CR_COVID-19_v7.pdf?fbclid=IwAR1p266v_Ok6Hw0Xjw5nRVtJopPRDKdpP1nEMDmDcvHl0ug9QZPo6-mV80c . , [280] The RECOVERY Collaborative Group, «Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 — Preliminary Report», N. Engl. J. Med. , p. NEJMoa2021436, Jul. 2020. , [281] «NIH Clinical Trial Shows Remdesivir Accelerates Recovery from Advanced COVID-19», NIH , 29-Apr-2020. .