Ирина Якутенко - Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать

Источники данных: [259] Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020) // Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020. [Online]. Available: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/original/03062020_%D0%9CR_COVID-19_v7.pdf?fbclid=IwAR1p266v_Ok6Hw0Xjw5nRVtJopPRDKdpP1nEMDmDcvHl0ug9QZPo6-mV80c . , [260] J. H. Beigel et al. , «Remdesivir for the Treatment of Covid-19 — Preliminary Report», N. Engl. J. Med. , p. NEJMoa2007764, May 2020. , [261] «Руководство по лечению и поддерживающей терапии пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19, выпуск марта 2020 г»., ЛОМБАРДИЯ, SIMIT Итальянское Общество Инфекционных и Тропических болезней ОТДЕЛ РЕГИОНА . [Online]. Available: https://h-clinic.ru/upload/%D0%9D%D0%B5%D0%BE%D1%84%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B8%CC%86%20%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%BE%D0%B4%20%D0%A0%D1%83%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B0%20%D0%BF%D0%BE%20%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8E%20%D0%BF%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%BE%D0%B2%20%D1%81%2 °COVID-19%20%D0%B2%20%D0%98%D1%82%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B8.pdf . .

[I] Т. А. Руженцова et al. , «Возможности этиотропной терапии коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, у амбулаторных пациентов», Медицинский оппонент , vol. 1, no. 9, pp. 48–58, 2020.

[II] «WHO discontinues hydroxychloroquine and lopinavir/ritonavir treatment arms for COVID-19», WHO , 04-Jul-2020.

[III] Там же.

[IV] Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020) // Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020. [Online]. Available: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/original/03062020_%D0%9CR_COVID-19_v7.pdf?fbclid=IwAR1p266v_Ok6Hw0Xjw5nRVtJopPRDKdpP1nEMDmDcvHl0ug9QZPo6-mV80c.

[V] T. Feldt and T. Guggemos, Wolfgang Heim, Katrin Klug, Bettina Lehnert, Regine Lübbert, Christoph Niebank, Michaela Pfäfflin, Frieder Rothfuss, Katja Schmiedel, Stefan Stegemann, Miriam S. Stich, August Wolf, «Hinweise zu Erkennung, Diagnostik und Therapie von Patienten mit COVID-19. Stand: 06.08.2020», Ständiger Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren für Krankheiten durch hochpathogene Erreger am Robert Koch-Institut , 2020.

[VI] Multicenter collaboration group of Department of Science and Technology of Guangdong Province and Health Commission of Guangdong Province for chloroquine in the treatment of novel coronavirus pneumonia, «[Expert consensus on chloroquine phosphate for the treatment of novel coronavirus pneumonia]»., Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi , vol. 43, no. 3, pp. 185–188, Mar. 2020.

Как видно из таблицы 2, ни один из активно изучаемых противовирусных препаратов не показал эффективности в двойных слепых рандомизированных и приближенных к ним испытаниях (в качестве исключения можно назвать ремдесивир, однако и для него результат довольно скромный). Продолжать в такой ситуации давать их пациентам может быть оправдано с психологической точки зрения — и врачам и больным легче, когда больные что-то принимают, а не просто лежат и ждут, в какую сторону у них разовьется болезнь. С медицинской точки зрения применение неработающих препаратов оправдать не получится. Собственно, именно по этой причине CDC, Институт Роберта Коха и многие другие уважаемые ведомства настаивают, что применять казавшиеся когда-то перспективными, но не оправдавшие надежд вещества-кандидаты можно только в рамках клинических исследований.

Но если посмотреть на ситуацию еще чуть внимательней, окажется, что всё несколько сложнее. Абсолютное большинство серьезных испытаний, то есть тех, что выполнены с соблюдением золотого стандарта, проводились на тяжелых и критических пациентах. На этом этапе пытаться забороть вирус уже бесполезно — главным фактором, разрушающим организм, является собственный иммунитет, так что сражаться надо в первую очередь с ним. И как мы увидим в следующей главе, некоторые лекарства, подавляющие иммунитет, действительно работают. Чтобы убедиться, могут ли помочь вещества с противовирусной активностью, их нужно давать пациентам с более легким течением болезни, причем желательно не тянуть и начинать лечение вскоре после того, как проявились симптомы. Сравнив частоту перехода в тяжелую и критическую стадии с пациентами из контрольной группы, которые получали плацебо, мы сможем понять, эффективен ли тот или иной препарат.

Но тут медицинская логика вступает в противоречие с соображениями гуманизма. Большинство пациентов с легким и даже среднетяжелым течением болезни чувствуют себя сносно и могут не согласиться принимать препараты, многие из которых дают сильные побочные эффекты. Более того, больные с легкой формой коронавирусной инфекции обычно не лежат в больнице, а самоизолируются дома, что дополнительно осложняет проведение исследований. Знай мы признаки, которые бы указывали, что легкий пациент скоро «потяжелеет», можно было бы давать препараты только тем, у кого они проявляются. Но мы не знаем, как предсказать, кто из вновь заразившихся в итоге окажется на ИВЛ (хотя кое-какие намеки уже появляются, мы говорили об этом в прошлой главе). Даже у пациентов из групп риска этот сценарий реализуется не всегда, что уж говорить про «условно здоровых», как называет людей без явных заболеваний отечественная медицина.

Кстати, именно особенности российских клинических практик могли бы помочь с определением таких критических параметров: в отличие от большинства других развитых стран, в РФ рекомендовано интенсивно лечить пациентов со среднетяжелыми симптомами (грубо говоря, с начавшейся пневмонией) лекарствами из таблицы 2 в различных сочетаниях и другими препаратами, для которых не показана клиническая эффективность в отношении COVID-19, — например, мефлохин (еще один противомалярийный препарат), различные интерфероны и всевозможные комбинации антибиотиков у больных без бактериальной пневмонии. Но по не до конца понятным причинам системного наблюдения за больными при этом не проводится: в международных журналах или хотя бы в архивах препринтов не появилось ни одного исследования из России, в котором бы сравнивалась картина развития COVID-19 у тех, кто на ранней стадии получал какой-либо препарат с предполагаемой противовирусной активностью, и пациентов, которых вели на плацебо. Возможно, у врачей, загруженных уходом за большим числом тяжелых пациентов, банально нет времени, но без этих данных невозможно однозначно подтвердить или опровергнуть, работают ли те или иные лекарства. Без грамотно оформленных и опубликованных в доступном для широкой медицинской общественности виде (то есть на английском языке) исследований получится, что труд сотен врачей пропал впустую. И если загасить эпидемию коронавируса не удастся, мы по-прежнему не будем знать, что делать, чтобы предотвратить переход в тяжелую фазу. А значит, люди, которых можно было бы спасти, продолжат умирать.