Джеймс Маккол - Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Однажды мне позволили ассистировать на операции по удалению почки, и я усвоил очень полезный урок. Во время процедуры с одной из артерий пациента соскочил зажим, спровоцировав пугающий фонтан багровой артериальной крови. Даже консультант выглядел какое-то время обеспокоенным по этому поводу, однако он просто остановил кровь, надавив на артерию пальцем, и попросил операционную медсестру зажим покрепче. Его хладнокровная, молниеносная реакция дала мне возможность понять, насколько важно в подобных ситуациях сохранять максимальное спокойствие. Когда вокруг хлещет кровь, можно запросто поддаться панике или предпринять поспешное действие, которое только усугубит ситуацию, в то время как практически всегда можно просто пережать кровеносный сосуд рукой или пальцем, тем самым остановив кровь или ослабив ее напор, и уже потом сказать себе: «Так, а теперь подумаем, что делать».

Несмотря на то что обычно все происходило куда более скучно, практически каждая операция учила меня чему-то важному. Разумеется, медицинская и хирургическая подготовка призвана прежде всего научить нас лучше помогать пациентам, однако она также готовит нас к тем неизбежным ситуациям, когда, несмотря на старания и опытность, смерть пациента не удается предотвратить.

Сообщать о раке, любой другой серьезной болезни или смерти – очень сложный и деликатный процесс. Я все еще был интерном, когда открыл для себя, насколько это тяжело. Женщина по имени Марта тридцати с небольшим лет поступила к нам с кишечной непроходимостью, вздутым животом, тошнотой, рвотой и болями в животе. Рентген и дальнейшее обследование показали, что у нее рак яичников с метастазами в брюшной полости. У нас появилось нехорошее предчувствие, однако онкологи решили все-таки предпринять попытку лечения. В начале хирургам пришлось пересечь ее тонкую кишку, вывести верхний конец на брюшную стенку и прикрепить к ней калоприемник, чтобы отходы жизнедеятельности перестали переходить из подвздошной кишки (часть тонкой кишки) в толстую кишку. Как только она оправилась после операции, онкологи приступили к лечению.

До дежурной комнаты для старших интернов, которые отвечают за госпитализированных пациентов и экстренную помощь, а также руководят младшими интернами, недавно закончившими медицинскую школу, было где-то метров четыреста, поэтому в перерывах между неотложными случаями, когда появлялась возможность передохнуть, большинство из нас предпочитало спать в койках для пациентов в пустой палате на четыре кровати, расположенной этажом выше хирургического отделения. В те дни у нас были пейджеры, а не мобильные телефоны, и когда нас вызывали, нам приходилось вставать и идти разбираться, в чем дело.

В ту ночь я лежал в этой палате в своем халате вместо пижамы, поставив кроссовки рядом с кроватью, как вдруг у меня запищал пейджер. После первого сигнала я, толком и не проснувшись, пробормотал: «Иду… иду». Затем он запищал во второй раз. С закрытыми глазами я сбросил ноги на пол и пытался засунуть их в кроссовки, когда в дверном проеме показалась младший интерн: «Пойдем, это Марта».

Затуманенным взглядом я посмотрел на часы: четыре утра. Я уже усвоил, что остановка сердца чаще всего случается именно в это время, когда амплитуда циркадных ритмов достигает своего минимума, и организм находится в самом ослабленном за свой естественный суточный цикл состоянии. Врачи и медсестры в этом время также пребывают в ослабленном состоянии. Я сбежал вниз и обнаружил, что у Марты произошла остановка сердца.

Необходимо подчеркнуть, что в реальности остановка сердца имеет мало общего с тем, что показывают по телевидению, даже в современных фильмах про медиков. Если у пациента в больнице остановится сердце, вероятность того, что он покинет ее невредимым и полностью дееспособным, составляет примерно один к двенадцати.Такая статистика может показаться шокирующе низкой с учетом наличия поблизости опытного персонала и необходимого оборудования, однако тому есть простое объяснение. Все, у кого в больнице случается остановка сердца, попадают туда из-за серьезных проблем со здоровьем, и, как правило, сердце у них останавливается из-за других проблем, без решения которых его снова не запустить.

Когда происходит остановка сердца, ее результатом становится крайне неприятная сцена, которую в фильмах не увидишь: задействуются все физиологические жидкости – кровь, слюна, рвотные массы, моча, фекалии, – и, чтобы помочь пациенту, необходима слаженная работа спокойных, ясно мыслящих людей. Опыт и подготовка научили меня в подобных обстоятельствах не поддаваться панике, а переключаться в режим спокойной, но быстрой и эффективной работы. Чувство было такое, словно все происходит в замедленном режиме, хотя на самом деле мы все делали молниеносно, поскольку на счету была каждая секунда. Марта лежала с широко раскрытыми глазами, без пульса и с неподвижной грудной клеткой. В тот момент она, по сути, была мертва. После смерти кожа людей приобретает странный желтовато-серый оттенок, однако при остановке сердца пациенты становятся какого-то промежуточного цвета.

У пациентов, официально просивших, чтобы их не реанимировали, либо страдающих от болезни в терминальной стадии, такой как неоперабельный рак, при которой реанимационные мероприятия были бы неуместными, в медицинской карте, висящей у изголовья их кровати, стоит соответствующая отметка. Этот вопрос заранее обсуждается с больным и его близкими родственниками. Во всех остальных случаях непрямой массаж сердца начинается сразу же после того, как у пациента пропадает пульс. Если мы успеваем застать первые секунды после остановки сердца, то можем провести так называемый прекардиальный удар – ударить со всей силы нижней поверхностью сжатой в кулак руки прямо по грудине. Впервые я сделал это, когда работал интерном в нефрологическом [58] Отделение, специализирующееся на болезнях почек. отделении. Это сработало, и пациент снова задышал. Удар наносится с такой силой, что часто приводит к сопутствующим повреждениям, особенно у пожилых пациентов: трескаются ребра или реберный хрящ. Но любое повреждение лучше смерти.

В случае Марты момент, когда это могло помочь, был уже упущен, и медсестры напряженно трудились, отодвигая ее кровать от стены и снимая с нее металлическое изголовье, с грохотом упавшее на пол. Теперь у нас был доступ к ней со всех сторон. Мы продолжали делать массаж сердца, в то время как медсестра принесла дефибриллятор, а другая прибежала с тележкой, заставленной шприцами с адреналином и атропином [59] Увеличивает частоту сердечных сокращений. в ярко-желтых и зеленых коробках, и принялась спешно разрывать упаковку.