Джеймс Маккол - Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Чтобы добыть богатую тромбоцитами плазму, взятую у пациента кровь центрифугируют для отделения красных кровяных телец, которые затем вводятся пациенту обратно. Оставшуюся кровь, уже без красных кровяных телец, но с тромбоцитами, снова прогоняют через центрифугу, еще больше повышая концентрацию тромбоцитов. После добавления в оставшуюся жидкость раствора хлорида кальция она начинает густеть благодаря содержащимся в ней факторам свертывания крови – запускается так называемый «коагуляционный каскад», приводящий к формированию кровяных сгустков. Из перемолотой кости, смешанной с пастой с очень высоким содержанием тромбоцитов и ТФР, формируется однородный костный трансплантат. В процессе пересадки, когда трансплантат соединяется с оставшимся участком челюстной кости, его нужно сверлить очень медленно, чтобы избежать нагрева клеток выше 46°С, поскольку при такой температуре происходит их некроз. Концентрированный ТФР значительно способствует клеточному росту этой кости, благодаря чему она становится крепкой и однородной.

Однако данная методика по-настоящему пригодна лишь для доброкачественных опухолей, так как, по очевидным причинам, нам совершенно не нужен сконцентрированный фактор роста возле раковых клеток, поэтому в случае их наличия рядом с операционным полем возникают проблемы. Если опухоль доброкачественная либо повреждение связано с какой-то другой причиной, есть время на создание футляра из мягких тканей на гораздо более поздней стадии, когда все мягкие ткани заживут и можно будет поместить костный лоскут внутри этого футляра. Однако такой метод неприемлем при оперировании больных раком, когда реконструкцию необходимо провести немедленно, чтобы не допустить дальнейшего распространения болезни и не поставить под угрозу жизнь пациента.

Если злокачественная опухоль проникла в лицевые кости, то единственный на данный момент способ лечения заключается в полном удалении пораженной раковыми клетками кости. Лучевая терапия, которая обычно разрушает ДНК клеток, этот смертельный лазерный луч из черно-белых научно-фантастических фильмов, не способна проникнуть достаточно глубоко в плотную, кальцифицированную костную ткань для гарантированного уничтожения опухолевых клеток. Даже после удаления зараженной костной ткани и подтверждения гистологом, исследовавшим ее под микроскопом, что злокачественное новообразование было полностью удалено, существует высокая вероятность рецидива. Дополнительная лучевая терапия в таком случае является обязательной, поскольку опухолевые клетки, способные проникать через плотную костную ткань, обычно остаются в мизерных количествах, которые невозможно обнаружить, в окружающих мягких тканях даже после удаления хирургом опухоли с запасом здоровой на вид окружающей ткани. В таких случаях злокачественные клетки образуют новые скопления, агрессивно поражающие лицо и часто не подлежащие лечению.

Другим неизбежным последствием лучевой терапии является повреждение новой кости, пересаженной на лицо для восстановления его формы и функций. Хотя применяемое излучение и не проникает в кость достаточно глубоко для уничтожения всех содержащихся там злокачественных клеток, оно повреждает и ослабляет костную ткань. Как результат, новая пересаженная твердая ткань (кость) гораздо хуже переносит просверливаемые в ней отверстия, как бы осторожно мы их ни делали, и может не зажить вокруг имплантата, размещенного для замены недостающих зубов, чтобы пациент мог снова улыбаться и жевать.

Если злокачественная опухоль проникает в лицевые кости, справиться с ней можно только одним способом: полностью удалить кость, которая поражена раковыми клетками.

Порой, к огромному сожалению, в этой новой ткани лица начинается некроз, вызывающий сильнейшую боль и инфекцию, и ее приходится удалять, чтобы спасти пациенту жизнь, оставляя у него на лице зияющую дыру. Таким образом, реконструкцию лица нам приходится проводить уже во время первой операции по удалению раковой опухоли до проведения лучевой терапии. Тогда же необходимо разместить титановые имплантаты, позволяющие установить зубные протезы и восстановить функции. Очень сложно оперировать после проведения лучевой терапии. Тем не менее нам все чаще приходится с этим сталкиваться, так как люди сначала пробуют вылечить рак лучевой и химиотерапией, а когда это не помогает, приходят к нам за спасением.

Подобное комплексное лечение – операция с последующей химиотерапией и лучевой терапией – дается крайне тяжело, и пациенты часто говорят:

– Знай я, через что мне придется пройти, я бы отказался.

Тем не менее, когда один из моих пациентов недавно сказал мне эти слова, мне пришлось ему ответить:

– Я понимаю, о чем вы, однако знаете что? Если бы не лечение, то этот разговор бы не состоялся, так как вас здесь бы уже не было.

У пациентов, которым приходится справляться с потерей волос, тошнотой, усталостью, болью и всеми остальными малоприятными, подрывающими силы побочными эффектами лечения, есть одно утешение, за которое стоит держаться: как правило, чем больше человек страдает от побочных эффектов лечения, тем лучший оно дает результат. У каждого человека свой уровень чувствительности к облучению, однако всем даются одинаковые средние дозы облучения, рассчитанные на основе масштабных клинических испытаний. Степень тяжести побочных эффектов среди всех пациентов подчиняется нормальному распределению, поэтому одним приходится хуже, чем другим, однако, когда одна группа людей в ходе клинических испытаний жалуется на очень тяжелые побочные эффекты, в то время как у другой они практически отсутствуют, начинаешь беспокоиться по поводу перспектив лечения их опухоли. Причина в том, что злокачественные клетки неизбежно рождаются из здоровой ткани, с которой что-то пошло не так, поэтому чувствительность обычных и раковых клеток к излучению тесно взаимосвязана. Когда ионизирующее излучение не оказывает особого воздействия на обычные клетки и не вызывает заметных побочных эффектов, это означает, что и атипичные клетки толком на него не отреагируют. Таким образом, чувствительность организма к излучению должна стать утешением для тех, кто страдает от самых мучительных побочных эффектов. Лучевая терапия принесет больше пользы им, чем тем, кто почти не жалуется на побочные эффекты.

У Ирен из Майами, которой предстояла замена нижней челюсти, существовала дополнительная проблема, не имевшая ничего общего с медицинскими осложнениями. Согласно условиям ее медицинской страховки в ночь перед операцией она не считалась пациенткой больницы, и ее следовало рассматривать лишь как так называемую «гостящую пациентку». Она должна была стать пациенткой больницы лишь в момент начала операции следующим утром, и мне была дана четкая инструкция в ночь перед операцией считать ее лишь гостем, снимающим, по сути, гостиничный номер на ночь.