Джеймс Маккол - Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Вернувшись на родину, я составил подробный отчет для Королевского колледжа врачей и хирургов Глазго о том, чему научился. Помимо еще более укрепившегося убеждения, что исправлять последствия огнестрельных ранений необычайно сложно, одной из самых важных идей, которую я привез с собой, была необходимость не торопиться с их лечением. С огнестрельными ранами чрезвычайно важно ждать и не спешить с действиями, потому что часто видимое не соответствует действительности. Неизбежно возникает соблазн поскорее обработать и зашить рану, а когда начинаешь работать с лицом пациента, разорванным на части пулей, хочется пережать все кровеносные сосуды, чтобы остановить кровотечение. Однако в лице человека так много важнейших структур, например лицевые нервы, иннервирующие мимические мышцы, а также нервы и мышцы, контролирующие движения глазного яблока, что при лишении их кровоснабжения существует риск причинить больше вреда, чем пользы.

Когда поступает человек с огнестрельной раной, важно не торопиться: часто то, что видно вначале, не соответствует действительности.

И вместо того чтобы вслепую пережимать все подряд с целью остановить кровотечение, как это делается с ранами конечностей, грудной клетки или брюшной полости, эффективнее доставить пациента в операционную, где его раны осмотрят и обработают гораздо лучше. Первостепенная задача – прочистить раны и удалить мертвые ткани, дав при этом шанс всему, что еще может оказаться жизнеспособным.

Как правило, мы обкладываем рану марлей, пропитанной раствором йода, оставляем ее там на двое суток, а потом обследуем рану еще раз, поскольку ткани, которые изначально выглядели нормально, со временем меняются из-за выделенного раной тепла, а также повреждений, вызванных вторичными снарядами: фрагментами костей и других тканей. Как результат, в отличие от рака, когда окружающие опухоль ткани жизнеспособнее некуда, часть мягких тканей вокруг пулевого ранения, изначально здоровая на вид, со временем отмирает и перестает быть жизнеспособной, поэтому приходится учиться обкладывать рану марлей, ждать, а потом снова к ней возвращаться.

Люди, пострадавшие от пуль, как правило, значительно моложе и в лучшем физическом состоянии, чем пациенты онкологии, поскольку рак является возрастным заболеванием – так, например, вероятность развития рака головы и шеи достигает своего максимума на седьмом и восьмом десятках жизни, – а возраст пациента напрямую отражается на восстановительном процессе. Кроме того, у пациентов с раком в области рта или горла опухоль редко когда оказывает значительное влияние на их внешний вид, если, конечно, она не успела разрастись, и тогда пациенту требуется пересадка фасции и кожи с руки или ноги на лицо. Тем не менее подобное случается крайне редко, в то время как пули, как это наглядно демонстрируют фотографии пациентов Гарольда Гиллиса времен Первой мировой, попросту сносят все на своем пути. Таким образом, реконструкция лица после огнестрельных ранений связана с куда большими проблемами, чем у онкологических пациентов, да и внешний вид у них в итоге будет совсем иным. Даже если рассечь все лицо, чтобы удалить опухоль, шрамы можно скрыть, в то время как огнестрельные ранения практически неизбежно требуют комплексной реконструкции с пересадкой фрагментов костей, кожи и мышц, ну или минимум двух из этих трех видов тканей.

Требуемая скорость в лечении также отличается. При лечении рака задержка даже в несколько дней порой может оказаться критической, при огнестрельных же ранениях, когда дыхательные пути освобождены, а изначальное кровотечение остановлено, нет никакой нужды спешить в операционную, более того, есть веские причины этого не делать. Реконструкция лица в таких случаях требует тщательного планирования, поскольку слишком много жизненно важных структур нуждается в защите для поддержания нормальных функций глотательного аппарата, слюнных желез, лицевой мускулатуры и все остального, а на планирование всего этого требуется время.

Долгосрочный прогноз для пациентов с огнестрельными ранениями, если им удалось пережить саму стрельбу, очевидно, куда более благоприятный, чем для онкологических больных, однако некоторым также придется смириться со своим обезображенным видом. А поскольку большинство жертв огнестрельных ранений молоды, подобно тому несчастному десятилетнему мальчику из Майами, неудачно поигравшему с «магнумом» 357-го калибра своего отца, им придется жить с последствиями травмы на протяжении очень многих лет.

Хотя со мной, как с гостем из Великобритании, в Майами и общались предельно вежливо, мне пришлось преодолевать определенный языковой барьер. Как заметил Джордж Бернард Шоу, это «две страны, разделенные общим языком», а мой сильный шотландский акцент дополнительно усложнял ситуацию. Он поначалу немного обескураживал и вызывал определенные трудности в общении главным образом с теми, кто не ожидал его услышать. У меня есть склонность быстро думать и быстро говорить, и даже в моей родной Шотландии случались ситуации, особенно если я был уставшим, когда я говорил настолько тихо и быстро, что даже шотландцы были вынуждены спрашивать: «Что вообще он несет?» С другой стороны, я постоянно им напоминаю: «Это не я говорю слишком быстро, а вы думаете слишком медленно!»

Пациенты с огнестрельными ранениями потом еще долго живут с психологическими травмами.

Помимо небольших трудностей из-за моего акцента, а также незначительных отличий между системами здравоохранения наших двух стран, существовало и одно очень значимое расхождение, к которому было не так-то просто привыкнуть: в отличие от НСЗ, американская система здравоохранения не была бесплатной. Пока я занимался своей работой, мне не давал покоя вопрос: «А как насчет тех, кто не может себе этого позволить?» Система была не настолько ужасной, когда врач нащупывал пульс и ждал, что пациент достанет кошелек, однако я прекрасно осознавал, что люди с полной страховкой в любой момент могли получить превосходную медицинскую помощь, в то время как в городе оставалось полно людей без страховки или с частичной страховкой, лишенных подобной привилегии.

Наглядной демонстрацией этого для меня стал случай пациентки из онкологии по имени Ирен, которой предстояла операция по замене всей нижней челюсти. Вместо свободной пересадки тканей, к которой мы обычно прибегаем сейчас, американский хирург-консультант сделал выбор в пользу процедуры, требовавшей отбора ткани с задней части ее таза – заднего верхнего гребня подвздошной кости. Эта ткань подлежала измельчению на костной мельнице в своеобразную густую пасту, которая затем смешивалась с богатой тромбоцитами плазмой. Тромбоциты – это крошечные клетки, которые формируют пробку при повреждении кровеносного сосуда. Что особенно важно для пластического хирурга, они также содержат белок, способствующий клеточному росту и заживлению. Этот белок именуется тромбоцитарным фактором роста (ТФР).