Евгений Иринин - Холестериновый атеросклероз, или Как предупредить инфаркт. Немного о гипотезах старения нашего организма

Что касается уровня ЛПНП, роль которого мы подробно рассмотрели в предыдущей главе, то позиция большинства специалистов сводится к тому, что «…чем ниже, тем лучше». Действительно, имеется много результатов, свидетельствующих в пользу снижения ЛПНП. Наиболее убедительные данные были получены при использовании статинов – современных антихолестериновых лекарственных препаратов, о которых мы расскажем далее. Было показано, что уменьшение содержания ЛПНП на 25% достаточно для того, чтобы снизить летальность от ИБС на 30—40% в течение 5-летнего периода лечения. Анализ большого числа исследований показал, что уменьшение содержания ЛПНП на каждые 40 мг/ дл. (1 ммоль/л) соответствует снижению риска ИБС на 20%.

Самый главный вопрос при обсуждении роли ХС ЛПНП заключается в установлении безопасного уровня этих липидов в крови. Какого уровня ЛПНП следует добиваться, чтобы исключить развитие атеросклероза? Вряд ли имеется однозначный ответ на этот вопрос, однако сам факт снижения уровня ЛПНП в большинстве случае коррелирует с меньшей вероятностью развития ИБС. Установлено, например, что снижение уровня ЛПНП в крови у пациентов, перенесших инфаркт, ниже 70 мг/дл сопровождалось большим снижением риска повторных явлений, чем снижение до уровня 100 мг/дл. Таких сведений сегодня накоплено достаточно много. Общий вывод многочисленных исследований в этой части таков: у пациентов с достигнутым низким уровнем ХС ЛПНП (около 70 мг/дл) прогрессирование атеросклероза имеет более медленный характер. Таким образом, сегодня имеется много данных, свидетельствующих о главенствующей роли уровня ЛПНП в развитии атеросклероза. Вместе с этим хорошо известен и тот факт, что атеросклероз и ИБС развиваются у людей с нормальным уровнем ЛПНП. Важно здесь отметить, что это не единичные случаи – к этой категории относится около 1/3 пациентов с ИБС. Почему же у 35% пациентов с нормальным уровнем холестерина развивается атеросклероз и ИБС?

Одним из факторов, объясняющих развитие ИБС при нормальном уровне ХС ЛПНП, является выраженная неоднородность фракции ХС ЛПНП. Сегодня установлено, что эти частицы неоднородны, имеют много разновидностей и подклассов: большие с низкой плотностью, промежуточные и маленькие плотные частицы. При этом маленькие плотные частицы наиболее атерогенны и составляют около 30% общей фракции ЛПНП. Для этих частиц характерны плохое сродство к рецепторам ЛПНП, увеличение времени пребывания в крови, большая способность проникать в эндотелий и т. д. Одним словом, маленькие плотные частицы являются наиболее «вредными». Неоднородность фракции ЛПНП означает, что у двух разных лиц при одинаковом уровне ЛПНП могут быть разные уровни мелких плотных частиц ЛПНП, а отсюда и различные риски и разная тяжесть атеросклероза. Заметим здесь, что у долгожителей состав ЛПНП характеризуется наличием частиц ЛПНП большого размера. Отсюда следует весьма существенный вывод, заключающийся в том, что уровень ЛПНП в крови не всегда отражает риск атеросклероза. А ведь именно этот показатель мы имеем в нашем анализе крови на липиды, именно он интересует как больного, так и здорового человека. Если уровень ЛПНП не является надежным показателем, то какой же показатель может быть более надежным? Таким показателем может быть количество частиц ЛПНП. Можно ли их определить? Можно. В предыдущей главе мы рассказали, что частицы ЛПНП имеют в своем составе специальные сигнальные белки, именуемые апоВ. Каждая частица ЛПНП, независимо от размера, имеет в своем составе только одну молекулу апоВ. Поэтому уровень апоВ прямо отражает количество частиц ЛПНП. Высокий уровень апоВ при относительно нормальном содержании ЛПНП отражает наличие значительного количества мелких плотных частиц ЛПНП (наиболее опасных), поэтому уровень апоВ является более достоверным предиктором сердечно-сосудистых событий, поскольку риск атеросклероза связан не столько с концентрацией холестерина, сколько с количеством циркулирующих в кровяном русле этих атерогенных частиц. Поэтому при одинаковом содержании ЛПНП у лиц с заметным увеличением доли мелких плотных частиц ЛПНП риск возникновения ИБС повышен. Таким образом, прогностическая и диагностическая значимость определения апоВ существенно превосходит значимость определения только уровней холестерина. По-видимому, методологические сложности и высокая цена определения апоВ не позволяют внедрить в практику определение этого показателя, поэтому в биохимическом анализе крови все пациенты находят значение показателя ХС ЛПНП, который не утратил своей диагностической ценности.

Обратимся теперь к роли ЛПВП. Ранее мы лишь отметили, что они являются «хорошим» холестерином, однако их функции и роль в развитии (предупреждении) атеросклеротического процесса мы не затронули. Главная функция ЛПВП – перенос холестерина из тканей обратно в печень и предупреждение его накопления. Тем самым ЛПВП препятствуют развитию атеросклероза. Однако этим функции ЛПВП не ограничиваются. Сегодня достоверно установлено, что помимо своей главной функции ЛПВП обладают дополнительными антиатерогенными свойствами. К числу таких свойств ЛПВП относятся их противовоспалительное и антиоксидантное действие. Что касается оптимального уровня ХС ЛПВП для предупреждения развития атеросклеротического поражения, то считается, что он не должен быть ниже 45 мг/ дл. Лица с ЛПВП менее 35 мг/дл в 8 раз чаще болеют сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем лица, имеющие уровень ЛПВП более 65 г/дл. Отмечается, что связь уровня ЛПВП с ИБС более выражена у лиц пожилого возраста. Долгожители (о которых мы будем говорить в дальнейшем) характеризуются повышенным уровнем ЛПВП. Снижение уровня ЛПВП на 1 мг/дл соответствует повышению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на 2—3%. Однако специалисты отмечают, что изолированное значение уровня ХС ЛПВП (без связи с показателями других липидов) не всегда характеризует его проявление в предупреждении атеросклероза. К числу таких липидов относятся триглицериды.

Напомним, что если в структуре ЛПНП присутствует сигнальный белок апоВ, о котором мы вели речь выше, то в структуре ЛПВП присутствует белок апоА-1, который, как сейчас установлено, и определяет кардиопротекторный эффект ЛПВП. С учетом важной роли частиц ЛПНП и ЛПВП в общем балансе холестерина, наиболее достоверным предиктором развития ИБС в настоящее время считают отношение апоВ/апоА-1. Уровень апоВ/апоА-1 в норме составляет 0,3— 0,4, значение 0,6—0,7 означает низкий риск развития инфаркта, а величина 1—1,1 свидетельствует о высоком риске заболевания.