Михаил Морозов - Основы первой медицинской помощи. Учебное пособие

Средостение – узкое пространство между внутренними (медиальными) поверхностями легких. Спереди это пространство закрыто грудиной, сзади – грудным отделом позвоночника, снизу – диафрагмой. В средостении располагаются сердце, трахея, бронхи, пищевод, грудная аорта, вены, грудной лимфатический проток, нервы.

Рис. 52. Строение легких, повреждения и заболевания: 1 – составные части; 2 – открытый пневмоторакс (правое легкое коллабировано); 3 – абсцесс левого легкого

Грудную клетку образуют грудные позвонки, 12 пар ребер и грудина. Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, широкое основание которого направлено вниз, а усеченная верхушка – вверх. В грудной клетке различают переднюю, заднюю и боковые стенки. Передняя стенка короче остальных стенок, образуется грудиной и хрящами ребер. Внизу между хрящами ребер образуется реберный угол, открытый книзу. Межреберные промежутки соединены связками и мышцами. На внутренней поверхности ребра по его нижнему краю проходят межреберные сосуды и нервы. В грудной полости располагаются внутренние органы: сердце, легкие, трахея, бронхи, пищевод, сосуды и нервы. Нижнее отверстие грудной клетки закрыто диафрагмой, которая имеет куполообразную форму с мышечными краями и сухожильным центром. Она принимает участие в акте дыхания. Форма грудной клетки изменчива и зависит от пола, возраста, телосложения и физического развития. На ее форму могут влиять перенесенные заболевания, которые приводят к таким изменениям, как «грудь сапожника», «бочкообразная грудь», «куриная грудь».

Причинами переломов ребер являются падение на выступающий предмет, автоавария, чрезмерное сдавление грудной клетки в передне-заднем, боковом или диагональном направлениях. Наиболее часто переломы возникают у взрослых после 30 лет. У детей переломы ребер встречаются редко благодаря эластичности и гибкости грудной клетки. У лиц пожилого возраста, когда увеличивается хрупкость костей, к перелому ребер может привести даже небольшое по силе воздействие (поднятие тяжести, выполнение тяжелой физической работы). Чаще повреждаются менее защищенные ребра с IV до VIII. Верхние ребра страдают реже, так как покрыты толстым слоем мышц и костями плечевого пояса. Так же редко наблюдаются переломы нижних ребер. Они обладают большей эластичностью благодаря значительной длине их хрящевой части, легко смещаются и не подвергаются действию травмирующей силы. Наиболее частые места переломов ребер – задняя и средняя подмышечные линии.

Клинические признаки . При переломе ребер больные жалуются на сильные боли в области травмы, которые усиливаются при глубоком дыхании, кашле, чихании, натуживании, перемене положения. Пострадавший старается сидеть неподвижно, поддерживая рукой место повреждения, дышит поверхностно. В области перелома может наблюдаться гематома, ссадина. При ощупывании ребра в месте перелома определяется локальная болезненность, иногда выявляется крепитация отломков ребра при дыхании. Сдавление грудной клетки в переднезаднем или боковом направлениях вызывает усиление боли в области травмы. Кроме единичных изолированных переломов, могут повреждаться несколько ребер. Тяжело протекают двойные «окончатые» переломы, которые способствуют образованию «реберного клапана» и возникновению парадоксального дыхания. Множественные переломы ребер часто сопровождаются повреждением плевры и легочной ткани, вследствие чего возникают серьезные осложнения: гемоторакс, пневмоторакс, подкожная эмфизема, эмфизема средостения. Эти осложнения могут привести больного к шоку различной степени тяжести. Для более точного выявления перелома, характера смещения костных отломков необходимо произвести рентгенограмму грудной клетки.

Лечение изолированных неосложненных переломов ребер осуществляют амбулаторно в травматологическом пункте. Больные с таким видом перелома из-за болей дышат неглубоко. При поверхностном же дыхании в бронхах скапливается слизь, что может привести к развитию пневмонии. В этой связи следует предотвратить подобное осложнение. Необходимо провести обезболивание места перелома. Для этого пострадавшего укладывают на здоровый бок, кожу в области перелома обрабатывают антисептиком, а затем осуществляют новокаиновую блокаду места травмы (10 мл 1 % раствора новокаина) или спирт-новокаиновую блокаду (9 мл новокаина + 1 мл спирта). После снятия боли дыхание пострадавшего становится более глубоким и улучшается вентиляция легких. Эти действия помогут предотвратить развитие посттравматической пневмонии. Необходимо наложить фиксирующую повязку широким бинтом на грудную клетку. Кроме того, для предупреждения пневмонии следует назначить отхаркивающую микстуру 4–5 раз в день по столовой ложке, дыхательную гимнастику (в виде надувания резиновых игрушек или шаров). На спину ставить банки, чередуя их с горчичниками. Больному рекомендуют полупостельный режим с возвышенным головным концом кровати. Следует назначить ненаркотические анальгетики по 1 таблетке 3 раза в день. Пожилым пациентам необходимо прописать сердечные средства. Перелом срастается через 3–4 нед. Лечение больных с множественными и осложненными переломами ребер осуществляют в стационаре.

Проникающие ранения грудной клетки характеризуются сообщением плевральной полости с внешней средой и представляют большую опасность в связи с возможным повреждением органов грудной клетки и развитием различных осложнений. Возникают они в результате повреждения холодным или огнестрельным оружием. Пневмоторакс является наиболее частым проявлением проникающих повреждений груди. Пневмотораксом называется скопление воздуха в плевральной полости. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс.

Закрытый пневмоторакс. В этом случае воздух, попавший в плевральную полость, не сообщается с внешней средой. Подобное повреждение может возникнуть при повреждении грудной стенки или легкого. При небольших ранениях грудной клетки края раны быстро смыкаются благодаря ретракции грудных мышц, и дальнейшее поступление воздуха в плевральную полость через рану прекращается. Таким образом, воздух поступает в плевральную полость только в момент травмы. К закрытому пневмотораксу может привести и изолированный перелом ребра. Острый край сломанного ребра может ранить легкое, и воздух из раны будет поступать в плевральную полость до тех пор, пока не наступит спадение легкого и рана не закроется. Небольшое скопление воздуха в плевральной полости обычно не вызывает особых нарушений, и если воздух больше не поступает, то он рассасывается, например 300–500 см 2воздуха в течение 2–3 нед. В зависимости от количества попавшего в плевральную полость воздуха легкое частично или полностью коллабировано.