Илья Гельберг - Фтизиатрия

Постановку пробы Манту проводит по назначению врача специально обученная медицинская сестра в отдельном специально оборудованном помещении, а, при его отсутствии – в прививочном кабинете на отдельном столике и в отдельные дни. Используют одноразовый туберкулиновый шприц с тонкой короткой иглой с косым срезом. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70° этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. На к^же не должно быть повреждений (шрамов, ссадин). Тонкую иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу вводят 0,1 мл раствора туберкулина, т. е. одну дозу (2 ТЕ). При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером не менее 7–9 мм в диаметре беловатого цвета.

Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу, через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) или гиперемии в миллиметрах. С помощью прозрачной гибкой линейки измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата в самом широком его месте.

При постановке пробы Манту реакцию считают:

1. отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии и при наличии только уколочной реакции;

2. сомнительной – при инфильтрате размером менее 5мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата, которая не имеет диагностического значения;

3. положительной – при наличии инфильтрата диаметром 5мм и более.

4. Гиперергическими у детей считают реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых – 21мм, а также везикуло-некротические реакции, независимо от размера инфильтрата, с лимфангитом и/или лимфаденитом.

По результатам туберкулиновой пробы с целью выявления локальных форм туберкулеза или латентной туберкулезной инфекции (тубинфицирования) необходимо направлять к фтизиатру следующих детей:

1. с подозрением на «вираж» туберкулиновых реакций;

2. с гиперергической чувствительностью или резким нарастанием чувствительности к туберкулину.

Участковые педиатры устанавливают контроль за направлением на консультацию и обследованием у фтизиатра детей не позднее 2 недель со дня оценки туберкулиновой пробы, получением письменных заключений фтизиатра (фтизиопедиатра) с рекомендациями по наблюдению и лечению.

При решении врачом вопроса о том, связана ли положительная реакции на туберкулин у ребенка с инфицированием МБТ или она отражает поствакцинальную аллергию (ПВА), следует учитывать:

1. размер инфильтрата на месте введения туберкулина (интенсивность положительной туберкулиновой реакции) и динамику туберкулиновых проб за предыдущие годы;

2. количество полученных прививок БЦЖ;

3. срок, прошедший после прививки;

4. наличие и размер поствакцинальных рубчиков;

5. наличие или отсутствие контакта с пациентом, больным туберкулезом;

6. клинические признаки заболевания.

При интерпретации результатов теста следует также учитывать, что на интенсивность реакций на пробу Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, сбалансированность питания ребенка и др. На результаты туберкулинодиагностики могут повлиять также нарушения в методике ее проведения: применение нестандартного и некачественного инструментария, погрешности техники постановки и чтения результатов пробы, нарушение режима транспортировки и хранения туберкулина.

При трудности интерпретации характера чувствительности к туберкулину дети подлежат предварительному наблюдению с обязательным проведением лечебно-профилактических мероприятий на педиатрическом участке (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация, достижение периода ремиссии при хронических заболеваниях) с последующей повторной пробой Машу и консультацией фтизиатра.

Если ребенку планируется профилактическое лечение изониазидом, рекомендуется подтвердить наличие латентной туберкулезной инфекции у ребенка дополнительными лабораторными исследованиями (гамма-интерфероновым или диаскинтестом).

Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест проводится независимо от срока постановки предшествующей пробы:

1. при наличии клинических или рентгенологических признаков туберкулеза у ребенка (длительный кашель, симптомы интоксикации, лимфадениты неясной природы и др.);

2. для дифференциальной диагностики туберкулеза при неэффективности традиционных методов лечения заболеваний различных органов и систем с торпндным, волнообразном течением и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию и заболеванию туберкулезом (контакт с пациентом, больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т. д.);

3. для отбора контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме.

Противопоказаний к проведению туберкулинодиагностики, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, не имеется.

Побочные действия на введение туберкулина развиваются редко. В некоторых случаях у лиц с высокой степенью сенсибилизации на введение туберкулина могут развиваться:

1. местные проявления – боль, болезненная чувствительность или дискомфорт в месте введения инъекции сразу после постановки пробы, крайне редко – образование волдырей и некроз кожи в результате гиперчувствительности к туберкулину;

2. общие проявления – головная боль, недомогание, субфебрилитет.

Выявление туберкулеза у детей в большинстве случаев осуществляется общей лечебной сетью. Вопрос о необходимости диагностики инфицирования микобактериями туберкулеза и дополнительного обследования в противотуберкулезной организации определяет педиатр общей лечебной сети, верификацию диагноза осуществляет фтизиопедиатр или фтизиатр.

Значительные трудности в диагностике туберкулеза у детей создают:

1. отсутствие патогномоничных симптомов и выраженный полиморфизм проявлений туберкулеза у детей;

2. часто малосимптомное начало и течение заболевания (у более 50% пациентов);

3. бактериологическое подтверждение возможно только у 5–10% детей раннего возраста.

В указанных случаях диагностика туберкулеза у детей основывается на результатах комплексного обследования (анамнез, клинико-рентгенологические данные, результаты туберкулинодиагностики, микробиологического исследования, эффект от антибактериальной неспецифической терапии и др.) Туберкулез выявляют при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью в лечебно-профилактические организации и при плановых обследованиях детей из групп риска.