Илья Гельберг - Фтизиатрия

При обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью (пассивное выявление), подозрение на туберкулез возникает в связи с интоксикацией и/или свойственными туберкулезу локальными симптомами поражения. Около половины подростков и большинство детей раннего возраста выявляются именно при наличии жалоб. Таким путем выявляют, как правило, распространенные или осложненные клинические формы туберкулеза, что обусловлено несвоевременностью диагностики.

Плановые обследования (активное выявление) позволяют выявить туберкулезную инфекцию на начальной стадии развития и обеспечить раннее начало лечения. Приоритетными методами являются туберкулинодиагностика, рентгенологические и бактериологические исследования.

Активное выявление туберкулезной инфекции при профилактических осмотрах включает:

1. проведение туберкулинодиагностики при помощи реакции Манту с целью раннего выявления туберкулезной инфекции у детей из групп риска по туберкулезу;

2. рентгенологическое обследование детей из групп медико-биологического и социального риска (хронические заболевания бронхолегочной и мочевыводящей системы, лимфадениты с торпидным, хроническим течением, ВИЧ-инфицированные, дети, прибывшие из стран с высокой заболеваемостью ТБ, наркоманы и другие «обязательные» и «угрожаемые» контингенты);

3. ежегодное бактериологическое исследование при хронических заболеваниях органов дыхания (исследуют мокроту) в случаях наличия характерных для туберкулеза симптомов;

4. комплексное обследование ребенка (индивидуальная туберкулинодиагностика, рентгенологические и лабораторные исследования), контактировавшего с лицом, больным туберкулезом.

В организациях общей лечебной сети с целью дифференциальной диагностики туберкулеза с заболеваниями нетуберкулезной этиологии у детей проводятся следующие мероприятия:

1. сбор сведений о результатах туберкулиновых проб за все предыдущие годы и вакцинации БЦЖ;

2. индивидуальная туберкулинодиагностика (по показаниям); консультация врача-фтизиатра;

3. рентгенологическое исследование, при показаниях – компьютерная томография;

4. микроскопия мокроты;

5. морфологическое исследование биопсийного материала; тест-терапия антибактериальными лекарственными средствами широкого спектра действия.

В противотуберкулезных организациях проводят необходимые дополнительные обследования, верифицируют или отвергают диагноз туберкулеза.

Выявление детей с внелегочным туберкулезом осуществляют соответствующие специалисты: урологи, ортопеды-травматологи, окулисты, гинекологи и др. Всех детей с хроническими, рецидивирующими или трудно поддающимися лечению заболеваниями мочевыводящей, костно-суставной системы, органов зрения, желудочно-кишечного тракта, неясными лимфаденопатиями консультирует фтизиопедиатр (фтизиоортопед, фтизиоокулист, фтизиогинсколог и т. д.) и определяет объем, вид и место проведения дополнительных обследований для верификации диагноза.

Врач общей практики должен быть знаком не только с симптомами, подозрительными на туберкулез, но и с системой организации противотуберкулезной помощи детскому населению, чтобы знать, в какую конкретно медицинскую организацию необходимо направить ребенка с подозрением на ТБ, какой минимальный объем обследований и список документов должен иметь при себе пациент детского возраста, направляемый на консультацию к фтизиатру (фтизиопедиатру).

Дети, имеющие симптомы, подозрительные на туберкулез, подлежат направлению на консультацию к участковому фтизиопедиатру (при отсутствии последнего – к фтизиатру) из детских поликлиник и стационаров. В крупных городах организуют консультативный прием фтизиатра в детских поликлиниках или стационаре, где находится на лечении ребенок.

Дети, направляемые на консультацию к фтизиатру, должны иметь при себе сведения о:

1. вакцинации, ревакцинации БЦЖ; результатах туберкулиновых проб за все годы; наличии контакта с пациентом, больным туберкулезом; результатах флюорографического обследования окружения ребенка; перенесенных хронических и аллергических заболеваниях; предыдущих обследованиях у фтизиатра;

2. данных клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови, мочи).

Кроме того, необходимо представить весь архив рентгенологических исследований ребенка, результаты КТ-исследования, если таковое проводилось, на бумажном и электронном носителях, сведения об эффективности предыдущей терапии. В случаях, когда необходима морфологическая верификация диагноза, на консультацию представляют все имеющиеся гистологические препараты.

В настоящее время существуют возможности профилактики развития активного туберкулеза у ВИЧ положительных пациентов, о которых необходимо знать специалистам ПМП.

Врачам первичного звена в своей работе приходится сталкиваться с необходимостью оказания первичной медицинской помощи ЛЖВ, которые могут обращаться к участковому врачу по месту жительства по поводу других жалоб, включая респираторные заболевания. Для этого необходимо знать основные вопросы ранней диагностики ВИЧ-ассоциированного туберкулеза и особенности ведения таких пациентов во взаимодействии с профильными специалистами.

За последние годы произошли существенные изменения в отношении подходов к ведению пациентов с положительным ВИЧ статусом. Основные изменения касаются увеличения доступности для пациентов высокоактивной антиретровирусной терапии, которая при своевременном начале терапии и приверженности пациента к лечению замедляет прогрессирование течения заболевания и увеличивает продолжительность жизни пациентов с ВИЧ на 20–30 лет и более по сравнению с отсутствием лечения. В настоящее время это придает ВИЧ-инфекции черты хронического заболевания, требующего постоянного приема поддерживающего лечения. Своевременное начало антиретровирусной терапии уменьшает вероятность возникновения оппортунистических инфекционных заболеваний, включая туберкулез. Своевременное определение ВИЧ статуса у беременных позволяет принять меры и уменьшить вероятность вертикального пути передачи ВИЧ инфекции от матери к ребенку до минимума (менее 5%). Помимо этого существует возможность снижения вероятности возникновения активного туберкулеза у ВИЧ положительных пациентов при назначении профилактического лечения изониазидом после исключения наличия активного туберкулеза.