Илья Гельберг - Фтизиатрия

2. сокращается число принимаемых таблеток, что способствует лучшему соблюдению пациентами режима терапии;

3. пациенты не имеют возможности принимать ПТЛС выборочно, даже если их прием не проводится под непосредственным наблюдением.

К резервным ПТЛС (ПТЛС «второго ряда») относят ПТЛС, которые используются для лечения резистентных форм туберкулеза: аминогликозидные антибиотики (канамицин, амикацин); полипептид -капрсомицин; фторхинолоновые антибиотики (офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), протионамид (этионамид), циклосерин (теризидон), ПАСК.

Для лечения МЛУ-ТБ также используются ПТЛС с потенциальной антимикобактериальной активностью: клофазимин, кларитромицин, амоксициллин с клавулановой кислотой, линеэолид. Данные резервные ПТЛС назначают только в безысходных случаях для усиления режима лечения МЛУ ТБ.

Противотуберкулезные ПТЛС второго ряда являются менее эффективными, более дорогостоящими и более токсичными по сравнению с ПТЛС первого ряда и их использование показано только я случаях бактериологически подтвержденного МЛУ или 1Ш1У-ТБ.

ПТЛС лучше назначать однократно в суточной дозе для создания пика их концентрации в крови. При одноразовом введении повышается эффективность лечения и снижается вероятность развития лекарственной устойчивости.

Для достижения максимального лечебного действия таблетированные ПТЛС лучше принимать натощак или через два часа после приема пищи.,Назначение ПТЛС сразу после еды в большинстве случаев отрицательно влияет на процесс всасывания лекарственных средств.

ПТЛС, как и большинство лекарств, должны храниться в прохладном, темном и сухом месте, в плотно закрытой упаковке, вдали от источников тепла.

В соответствии с международными рекомендациями у пациентов, больных ТБ, используют два основных стандартных режима химиотерапии: для лечения лекарственно-чувствительного ТБ и режим лечения лекарственно-устойчивых форм ТБ (табл. 7.2.)

Каждое ПТЛС имеет сокращенное буквенное обозначение. В международной практике принято использовать латинские буквенные символы ПТЛС. В формуле записи режима химиотерапии интенсивная фаза и фаза продолжения лечения разделены косой чертой (/). Каждая фаза имеет свою схему(ы) с буквенным обозначением входящих в нее (них) ПТЛС. Цифра перед схемой указывает на продолжительность фазы лечения (в месяцах). Нижний индекс после буквы указывает, сколько раз в течение недели пациент должен принимать данное лекарственное средство. Если после буквы нет нижнего индекса, это означает, что пациенту необходимо принимать данное лекарство ежедневно. Альтернативные ПТЛС обозначены буквой в скобках.

Формула расшифровывается следующим образом:

1. интенсивная фаза лечения (по схеме 2HRZE) проводится продолжительностью 2 месяца 4 препаратами: изониазидом (Н), рифампицином (R), пиразииамидом (Z) и этамбутолом (Е), которые принимаются ежедневно;

2. фаза продолжения лечения (по схеме 4H3R3) проводится продолжительностью 4 месяца двумя препаратами изониазидом (Н) и рифампицином (R), которые принимаются 3 раза в неделю. Подробное описание каждого из режимов, представлено в последующих главах данного руководства.

Примечание: * – ранее обозначался, как IV режим химиотерапии.

Первый (I) режим химиотерапии.

Первый (I) стандартный режим химиотерапии назначают пациентам I и III клинических категорий.

В фазе интенсивной терапии, которая проводится, как правило, в туберкулезном стационаре, назначают 4 основных ПТЛС: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев. За этот срок пациент должен принять не менее 60 доз комбинации из 4 основных лекарственных средств. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.

При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.

В фазе продолжения терапии, которая проводится преимущественно в амбулаторных условиях, назначают 2 основных ПТЛС – изониазид и рифампицин – в течение 4 месяцев ежедневно или 3 раза в неделю. Ежедневный прием ПТЛС является более предпочтительным по сравнению с интермиттирующим приемом по эффективности и с точки зрения профилактики вторичной лекарственной устойчивости. Интермитгирующий прием изониазида и рифампицина 3 раза в неделю назначают в соответственно повышенных дозах и только при наличии полной уверенности в возможности контролировать прием каждой дозы ПТЛС и исключении возможности пропуска даже одной дозы.

В начале пятою месяца лечения проводится исследование мокроты на МБТ двукратно.

По окончании полного курса химиотерапии (конец шестого месяца лечения и позже) еше раз проводится двукратное исследование мазка мокроты на МБТ и после получения результата пациент должен быть направлен к фтизиатру для решения вопроса о дальнейшем его ведении.

Второй (II) режим химиотерапии.

Второй (II) режим химиотерапии назначают пациентам II клинической категории.

В фазе интенсивной терапии, которая проводится в стационаре, назначают 5 основных ПТЛС: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Через 2 месяца (60 принятых суточных доз) терапию продолжают 4 лекарственными средствами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение еше 1 месяца (30 доз). Общая длительность интенсивной фазы – не менее 3 месяцев (90 суточных доз комбинации лекарств). В случае пропуска приема полных доз длительность интенсивной фазы увеличивают до приема 90 доз.

Лерез 3 месяца лечения с целью контроля проводится исследование мокроты на МБТ двукратаоЛТри получении положительного результата интенсивная фаза химиотерапии продлевается на один месяц. При получении отрицательного результата пациента переводят на химиотерапию поддерживающей фазы.

Во 2-й фазе химиотерапии используются 3 ПТЛС: изониазид, рифампицин и этамбутол (при ежедневном режиме приема) в течение пяти месяцев.