Илья Гельберг - Фтизиатрия

Схематически второй режим химиотерапии может быть представлен следующим образом: 2HRZES /1HRZE /5HRE.

В конце пятого месяца лечения проводится исследование мокроты на МБТ двукратно. При получении отрицательного результата продолжается поддерживающая фаза. При получении положительного результата пациент должен быть направлен к фтизиатру для решения вопроса о дальнейшем лечении.

Спустя 8 месяцев лечения исследуется мокрота на МБТ двукратно. После получения результата пациент должен быть направлен к фтизиатру для решения вопроса о дальнейшем его ведении.

Критериями включения в лечение по программе МЛУ-ТБ является лабораторно подтвержденный случай МЛУ-ТБ, установленный аккредитованной лабораторией (прошедшей внутренний или внешний контроль качества) и получение письменного согласия пациента на длительный курс химиотерапии под непосредственным наблюдением медработника. В случае бактериологического диагноза туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) лечение проводят с использованием резервных ПТЛС 2 ряда.

При этом на первой фазе химиотерапии назначается не менее 4-х и на второй фазе – не менее 3-х ПТЛС, – к которым сохранена чувствительность, включая инъекционное ПТЛС (канамицин, амикацин или капреомицин). Длительность интенсивной фазы химиотерапии составляет не менее 6 месяцев и общая продолжительность курса 18–24 месяца.

Прием ПТЛС у пациентов с МЛУ-ТБ производится 6 или 7 дней в неделю в стационаре и 5–7 дней в неделю на амбулаторном этапе (в зависимости от возможности организовать их контролируемый прием). Пациенты, которые не завершили интенсивную фазу, амбулаторно лечатся б раз в неделю.'

У данной категории пациентов никогда не используется интермитгирующий режим приема ПТЛС, исключение составляют инъекционные ПТЛС, которые допустимо вводить пять и даже три дня в неделю на амбулаторном этапе, чтобы снизить возможность развития у пациентов токсических реакций. Пиразинамид, этамбутол и фторхинолоны необходимо принимать один раз в день. Однократный прием других препаратов второго ряда в течение одного дня также показан при хорошей переносимости у пациента. В остальных случаях дневные дозы этионамида/протионамида, циклосерина и ПАСК делятся в 2 или 3 приема.

Лечение данной категории пациентов начинается в стационаре (в специализированных больницах или отделениях), для того чтобы обеспечить строгий контроль над выполнением режима химиотерапии и побочными эффектами, проведение корригирующего лечения в случае выраженных токсических или аллергических проявлений непереносимости 1ГГЛС и соблюдение мер инфекционного контроля.

Решение о назначении пациенту резервных ПТЛС должно приниматься комиссионно на заседании Комиссии (консилиума) по множественно лекарственно-устойчивым формам туберкулеза, который функционирует на базе Р11Г1Ц пульмонологии и фтизиатрии и областных противотуберкулезных диспансеров.

Перед представлением пациента на консилиум лечащий врач обязан:

1. провести с ним беседу о сущности и длительности данного метода лечения;

2. оформить информированное согласие (контракт) пациента на и данный метод лечения.

До начала лечения для каждого конкретного пациента должно быть обеспечено необходимое количество ПТЛС на весь курс химиотерапии и предусмотрены все варианты получения пациентом резервных ПТЛС на стационарном и амбулаторном этапах химиотерапии. Ответственность за наличие необходимого количества ПТЛС для каждого пациента, которому эти лекарственные средства назначены через консилиум, несет персонально главный врач (руководитель) организации, где проводится консилиум по МЛУ-ТБ.

Курсовое лечение МЛУ-ТБ нельзя начинать при отсутствии обеспечения приверженности пациента к лечению и возможности завершения полного' курса химиотерапии. Необходимо понимать, что неправильное применение резервных ПТЛС приведет к еще большим непоправимым последствиям – формированию и увеличению распространения форм туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью.

После достижения прекращения бактериовыделения (по посеву) лечение можно продолжать в условиях дневного стационара, реабилитационного центра или амбулаторно, но при условии соблюдения эффективного химиотерапевтического режима и возможности контролировать прием ПТЛС. Очень важно, чтобы при выписке пациента с МЛУ из стационара была обеспечена преемственность эффективной схемы лечения вплоть до ее окончания.

В связи с длительными сроками лечения мультирезистентных форм туберкулеза важным фактором эффективности химиотерапии является улучшение сотрудничества с пациентом и его родственниками (т. е. взаимопонимания в отношении необходимости и длительности лечения), для чего необходимо проведение постоянной разъяснительной работы с ними о необходимости строгого соблюдения предписанного режима лечения. Весь период лечения пациент должен получать четкую информацию и психологическую поддержку со стороны медицинских работников и, по возможности, его ближайшего окружения.

Обязательным условием успешного лечения является осуществление мониторинга за его эффективностью.

Мониторинг лечения – система непрерывного слежения за процессом и результатом лечебной деятельности, включающая регистрацию назначений и их изменений, учет динамики клинических проявлений заболевания, контрольные клинико-лабораторные исследования, позволяющие оценить эффективность и исход лечения.

Данный вид деятельности позволяет врачу определить:

1. как изменяется у пациента интенсивность бактериовыделения и\или результаты ТЛЧ;

2. как меняется клиническая картина заболевания; когда лечение можно считать проведенным полностью; возможные побочные реакции на прием ПТЛС или противопоказания к их назначению, а также сопутствующие заболевания.

В обязательный комплекс обследования пациентов при всех локализациях туберкулеза перед началом лечения входит следующее:

1. сбор жалоб и анамнеза;

2. физикальное обследование;

3. исследование мокроты и иного диагностического материала на МБТ: прямая бактериоскопия (возможно использование люминесцентной микроскопии) – трехкратно, посев на питательные среды – двукратно, ТЛЧ – однократно;

4. рентгенография органов грудной клетки; клинические анализы крови, мочи; серологическое исследование на сифилис; исследование крови на антитела к ВИЧ; исследование крови на антитела к вирусам гепатита; определение содержания билирубина, активности печеночных ферментов в крови (АлАТ, АсАТ);