Раиса Кантемирова - Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

Таблица 23

Рекомендуемые дозы диуретиков пожилым пациентам

Для длительной терапии АГ у пациентов пожилого и старческого возраста лучше использовать низкие дозы препаратов в комбинации с другими антигипертензивными препаратами. При недостаточной эффективности низких доз тиазидных и тиазидоподобных диуретиков рекомендуется добавить гипотензивные препараты, которые тормозят активность ренин-ангиотензиновой системы (β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы AT 1-ангиотензиновых рецепторов). Существуют готовые комбинированные формы: хлорталидон + атенолол, гидрохлортиазид + каптоприл, гидрохлортиазид + + лазартан.

При лечении диуретиками рекомендуется ограничить потребление натрия с пищей до 2 – 2,5 мг/сут и увеличить потребление овощей и фруктов, богатых калием.

α -Адреноблокаторы.Благодаря своим свойствам, α 1-адреноблокаторы в некоторых ситуациях более предпочтительны для длительной терапии АГ у пожилых пациентов по сравнению с другими антигипертензивными препаратами, а именно: у больных с сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы, нарушениями эрекции, сахарным диабетом, атерогенной дислипидемией, хроническими обструктивными заболеваниями легких и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Дозировка препаратов представлена в табл. 24.

Таблица 24

Рекомендуемые дозыα 1 -адреноблокаторов пожилым пациентам

Таблица 25

Рекомендуемые дозы агонистов I 1 -имидизолиновых рецепторов

Препараты центрального действия.Антигипертензивные препараты центрального действия можно разделить на две группы:

– агонисты α 2-адренорецепторов (α-метилдопа, клонидин и др.);

– агонисты I 1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин (физиотенз), рилменидин ). Дозировка препаратов представлена в табл. 25.

Учитывая высокую антигипертензивную активность, хорошую переносимость и благоприятное влияние на метаболизм глюкозы, агонисты I 1-имидизолиновых рецепторов ( физиотенз ) можно считать препаратами первого ряда у больных АГ с ожирением и сахарным диабетом. Физиотенз снижает центральную симпатикотонию, уменьшает активность ренин-альдостерон-ангиотензиновой системы, что приводит к снижению инсулинорезистентности, являющейся следствием инсулин-индуцированной артериальной гипертонии. Под влиянием физиотенза изменяется уровень внутрипочечной гиперсимпатикотонии и гиперангиотензинемии. Об этом свидетельствует уменьшение концентрации микроальбумина в моче под его влиянием. Указанный механизм обусловливает высокую эффективность физиотенза при ренальных гипертензиях.

Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов представлены в табл. 26.

Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп АГП представлены в табл. 27.

Таблица 26

Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов 3

Недавно зарегистрирован и разрешен к применению прямой ингибитор ренина алискирен – первый представитель нового класса АГП. В исследованиях он эффективно снижал АД как в виде монотерапии, так и в комбинации с тиазидными диуретиками, оказывал антипротеинурический эффект.

На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются:

– наличие у больного ФР;

– ПОМ;

– АКС, поражения почек, МС, СД;

– сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения АГП различных классов;

Таблица 27

Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп АГП 4

– предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;

– вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам;

– социально-экономические факторы, включая стоимость лечения. При выборе АГП необходимо в первую очередь оценить эффективность, вероятность развития побочных влияний и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации (табл. 28). Стоимость препарата не должна быть основным решающим фактором.

Сопутствующая терапия для коррекции имеющихся ФР. Необходимость назначения статинов для достижения целевых уровней ОХС < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) следует рассматривать у больных АГ при наличии ССЗ, МС, СД, а также при высоком и очень высоком риске ССО.

Таблица 28

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации 5

Применение аспирина в низких дозах (75 – 100 мг/сут) рекомендуется при наличии перенесенного ИМ, МИ или ТИА, если нет угрозы кровотечения. Низкая доза аспирина также показана пациентам старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким риском ССО даже при отсутствии других ССЗ. Доказано, что польза от снижения риска ССО при назначении аспирина превышает риск развития кровотечения. Для минимизации риска геморрагического МИ, лечение аспирином может быть начато только при адекватном контроле АД.

Эффективный гликемический контроль очень важен у больных АГ и СД. Он может достигаться соблюдением диеты и/или медикаментозной терапией. Необходимо стремиться поддерживать уровень глюкозы в плазме крови натощак менее 6 ммоль/л (108 мг/дл) и гликированного гемоглобина менее 6,5 %.

Основываясь на результатах многоцентровых, рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из основных классов АГП не имеет существенного преимущества в плане снижения АД. Вместе с тем в каждой конкретной клинической ситуации необходимо учитывать особенности действия различных АГП, обнаруженные при проведении рандомизированных исследований.