Раиса Кантемирова - Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

1. Нифедипин – простая форма (ни в коем случае не пролонгированная) 10 мг под язык или разжевать, начало действия – через 15 – 20 мин, продолжительность действия нифедипина, принятого под язык, – 4 – 5 ч. В это время можно начать лечение средствами, обладающими более длительным действием.

Таблица 30

Препараты для купирования гипертонического криза

(Лазебник Л. Б., Комиссаренко И. А., 2003)

2. Каптоприл 25 – 50 мг под язык или разжевать, действие начинается через 15 мин и продолжается 4 – 6 ч.

3. Нитроглицерин 0,5 мг (начало действия – через 3 – 5 мин).

4. Клонидин 0,1 – 0,2 мг (начало действия – через 30 – 60 мин) на первый прием, далее – по 0,1 мг/ч до снижения АД не менее чем на 20 мм рт. ст., АД измеряют каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин в течение второго часа и далее каждый час. Через 6 ч можно дополнительно добавить диуретик.

5. Пропранолол 20 мг (начало действия – через 30 – 60 мин).

6. Ортостатическая гипотония (ОГ) является одним из основных этиологических факторов синкопальных состояний в гериатрии, причем даже у тех пациентов, у которых отсутствуют другие признаки дисфункции автономной нервной системы. ОГ встречается у 15 – 20 % пожилых людей, при этом ее распространенность увеличивается с возрастом, наличием сердечно-сосудистых заболеваний, а также с повышением базального уровня АД.

Довольно частое развитие артериальной гипотонии у пожилых обусловлено по крайней мере двумя основными механизмами :

1. С возрастом прогрессивно снижается ответ барорецепторных механизмов, регулирующих системное АД. Снижение барорецепторной реакции обусловлено повышением ригидности артерии, что приводит к уменьшению напряжения барорецепторов во время колебания АД.

2. Уменьшение адренергической чувствительности в изменяющемся с возрастом сердце может привести к снижению опосредованного (с помощью барорефлекса) ускорения сердечной деятельности на фоне гипотензивной стимуляции.

При лечении антигипертензивными препаратами и другими лекарствами, потенциально обладающими способностью снижать АД, могут отмечаться побочные эффекты, связанные с чрезмерным снижением АД:

– головокружение, головная боль;

– ортостатическая гипотония, синкопе;

– утомляемость, слабость, усталость, не объяснимые другими причинами;

– тахикардия, сердцебиение, аритмии;

– стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт;

– почечная недостаточность, олигурия;

– ухудшение остроты зрения;

– нарушение координации, шум в ушах;

– депрессия, тревога, малые психиатрические жалобы;

– склонность к суицидам.

Немедикаментозные методывключают в себя:

– отказ от курения;

– нормализацию массы тела (ИМТ < 25 кг/м 2);

– снижение потребления алкогольных напитков < 30 г/сут для мужчин и 20 г/сут для женщин;

– увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30 – 40 мин не менее 4 раз в неделю;

– снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут;

– изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.

Таким образом, следует соблюдать простое правило: лечить не болезнь, а конкретного больного, с учетом его возраста, сопутствующих заболеваний, образа жизни, психологического статуса, материального положения. И только принимая во внимание все эти обстоятельства, можно рассчитывать на успех проводимой терапии.

Синдром АГ чаще встречается у женщин – 19,3 % (у мужчин 14,3 %), но при этом смертность выше у мужчин (Губачев Ю. М., 2000).

У женщин в отличие от мужчин подъем АД чаще наступает в возрасте после 50 лет с наступлением менопаузы. И вместе с этим увеличивается риск заболевания сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, особенно на фоне ожирения, атеросклероза, сахарного диабета.

Женщины лучше мужчин информированы о наличии у них заболевания (58,9 % против 37,1 %), чаще лечатся (46,7 % против 21,6 %), в том числе эффективно (17,5 % против 5,7 %). У мужчин и женщин отмечается отчетливое увеличение частоты встречаемости АГ с возрастом. До 40 лет АГ чаще наблюдается у мужчин, а после 50 лет – у женщин. За последние десятилетия XX в. отмечен рост смертности от ИБС и инсульта, являющихся основными осложнениями АГ. По данным рабочей группы ВОЗ (1997), Россия по смертности от ИБС и инсульта занимает одно из первых мест в Европе. В России среди женщин 45 – 74 лет 85 % смертей от сердечно-сосудистых заболеваний приходятся на ИБС и инсульт, а в структуре общей смертности составляют 45,4 % случаев (ДАГ-1, 2000).

У женщин чаще, чем у мужчин, встречается высокое пульсовое давление (обычно за счет сниженного диастолического давления).

У женщин репродуктивного возраста чаще наблюдаются кризы нейровегетативного типа, и клиническая симптоматика напоминает феохромоцитому. С целью ее исключения рекомендуется повторить пробу с фентоламином 5 мг внутривенно (можно до 20 мг), если АД не снижается, то наличие феохромоцитомы маловероятно.

У женщин в период менопаузы чаще наблюдаются кризы водносолевого характера, и такие пациенты хорошо поддаются лечению с помощью тиазидовых диуретиков. От приема диуретиков спиролактонового ряда лучше воздержаться.

Женщины хорошо переносят комбинацию коринфар + клофелин (последний предупреждает приступы мигрени, что чаще встречается у женщин).

β-Блокаторы более эффективны у женщин, так как у них меньше вероятность развития обструктивного синдрома, а у мужчин их длительный прием может привести к хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

У мужчин нередки кризы в ночное время, и для них с целью предупреждения хорошо назначать кальциевые блокаторы (ломир, амлодипин (стамло, норваск, нормодипин) по 10 мг на ночь или алтиазем ). При назначении α-адреноблокаторов у женщин отдается предпочтение празозину под контролем диастолического артериального давления (ДАД). Мужчинам лучше назначать тонокардин или доксазозин, так как эти препараты усиливают отток мочи при аденоме простаты и способствуют ее регрессии. Эти препараты можно использовать длительно в виде монотерапии.

Из группы ИАПФ у женщин в период менопаузы хорошо себя зарекомендовали лизиноприл как в виде монотерапии, так и в комбинации с диуретиками и моэкс.

Однако у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин, наблюдается побочный эффект в виде сухого кашля при назначении ИАПФ. С чем это связано – пока вопрос открытый.