Раиса Кантемирова - Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

Популяционные исследования последних лет свидетельствуют о том, что у женщин по мере наступления менопаузы резко возрастает частота АГ, инсультов, ишемической болезни сердца. Так, по данным Фрамингемского исследования, АГ страдают более 50 % женщин в период постменопаузы, при этом вклад АГ в риск сердечно-сосудистых осложнений, в частности в развитие сердечной недостаточности (СН), у женщин в постменопаузе является достоверно более высоким, чем у мужчин. Главная причина этих особенностей распространенности АГ в женской популяции состоит в изменении гормонального профиля, дисбалансе и дефиците женских половых гормонов у женщин после 50 лет. На этом фоне реализуют свое влияние и другие факторы риска сердечно-сосудистых осложнений, которые «накапливаются» в старшей возрастной группе женской популяции, – ожирение, сахарный диабет, инсулинорезистентность со всеми метаболическими и гемодинамическими нарушениями. Этим объясняется быстрое поражение органов-мишеней, развитие структурных и функциональных изменений сердца и артериальных сосудов, являющихся основой сердечно-сосудистых осложнений.

АГ в перименопаузе имеет ряд клинических особенностей:

– повышение активности симпатоадреналовой системы, типичное для этого периода, приводит к формированию гиперкинетического типа кровообращения;

– дискретный выброс катехоламинов определяет высокую вариабельность АД в течение суток;

– в целом происходит потенцирование клиники климактерического синдрома (его нейровегетативных проявлений) и клиники АГ, поэтому для успешного лечения пациенток необходимо применение сочетания гипотензивной и заместительной гормональной терапии.

Большого внимания заслуживают пациентки в перименопаузе, входящие в категорию лиц с высоким нормальным АД (систолическое 130 – 139 мм рт. ст.; диастолическое 85 – 89 мм рт. ст.), так как у 70 % лиц с высоким нормальным давлением в течение 5 лет разовьется артериальная гипертония. С учетом формирования АГ именно в период перименопаузы высокое нормальное давление у женщин этой возрастной группы является распространенным феноменом. У людей с высоким нормальным давлением должны проводиться профилактические мероприятия, направленные на предупреждение гипертонии.

Основными факторами риска сердечно-сосудистых катастроф у женщин являются:

– менопауза;

– курение;

– гиперхолестеринемия;

– семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин – до 65 лет, у мужчин – до 55 лет);

– сахарный диабет.

Оценка уровня риска сердечно-сосудистой катастрофы у каждой пациентки является обязательной и имеет большое значение в перименопаузе. Обращает на себя внимание достаточно высокий процент лиц с первой стадией заболевания (без поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний), для которых выявление перечисленных факторов риска является наиболее актуальным, так как существенно влияет на риск сердечно-сосудистых катастроф. С этих позиций женщины, достигшие перименопаузы, представляют хороший контингент для проведения профилактики тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Во-первых, они, как правило, этих осложнений еще не имеют, однако имеют повышенный риск их развития. Во-вторых, этот контингент доступен образовательным программам, так как в этом возрасте когнитивные функции еще сохранены. В-третьих, климактерический синдром (КС) значительно ухудшает качество жизни, что может способствовать созданию мотивации для лечения.

Дефицит эстрогенов, развивающийся у женщин в период постменопаузы, значительно уменьшает их кардиопротекторное действие, которое связано, прежде всего, с их влиянием на тонус и структуру артериол.

Известно, что эстрогены улучшают функцию эндотелия, так как:

1) обладают прямым вазодилатирующим эффектом, усиливая синтез NO;

2) подавляют пролиферацию и апоптоз гладкомышечных клеток;

3) уменьшают воспалительные процессы в сосудах, связанные с развитием атеросклероза;

4) являясь естественными антиоксидантами, тормозят окисление липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), тем самым также замедляя процессы атерогенеза;

5) оказывают положительный эффект на циркулирующие молекулы адгезии, ингибируя их с помощью NO;

6) блокируют агрегацию тромбоцитов, увеличивают продукцию простациклина и эластических волокон.

Не менее значимую роль в повышении риска сердечно-сосудистых осложнений играет развивающийся у женщин в период климакса дефицит прогестерона. Прогестерон, обладая антиминералкортикоидным эффектом, оказывает влияние на состояние системы «ренин – ангиотензин – альдостерон» путем изменения объема натрия и усиливает натрийурез на уровне почечных канальцев.

Таким образом, естественное физиологическое воздействие женских половых гормонов на сердечно-сосудистую систему может быть сравнимо с гемодинамическими эффектами антагонистов кальция и диуретиков.

Следует отметить, что дефицит эстрогенов и гестагенов развивается не только при физиологической, но, в не меньшей степени, при искусственной менопаузе. Хирургическая менопауза, включающая гистерэктомию с удалением и сохранением яичников, влияет на возрастание сердечно-сосудистого риска у женщин. Существуют многочисленные данные о развитии дефицита половых стероидов и об увеличении содержания тропных гормонов гипофиза (в том числе адренокортикотропного гормона – АКТГ) после гистерэктомии с сохраненными придатками. Это объясняется снижением функции яичников вследствие прекращения собственной эндокринной функции матки. Функционирующий эндометрий, как известно, является богатым рецепторным органом, участвующим в сложных нейроэндокринных взаимоотношениях в системе «гипоталамус – гипофиз – яичники – кора надпочечников – щитовидная железа».

Выключение репродуктивной функции приводит к нейроэндокринным нарушениям, которые предопределяют некоторые особенности течения АГ в пери– и постменопаузе:

– дебют стойкого повышения АД приходится, как правило, на перименопаузу;

– гиперкинетический тип гемодинамики, характерный для АГ у женщин в пременопаузе, в постменопаузе сменяется гипокинетическим типом;

– отмечаются повышенная чувствительность к хлориду натрия и существенный прирост общего периферического сосудистого сопротивления;

– повышенная реактивность сосудов на норадреналин вызывает чрезмерный рост АД в ответ на психоэмоциональный стресс, а нарушение регуляции выброса катехоламинов определяет высокую вариабельность АД в течение суток;