Раиса Кантемирова - Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

Имеется опыт использования эналаприла и других ИАПФ, однако крупных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований по применению их у женщин в перименопаузе, проведено не было. Начинать терапию следует с небольших доз (ниже средних терапевтических) и постепенно повышать дозу до достижения пациенткой целевого АД.

β -Адреноблокаторынаходят широкое применение при КС, учитывая наличие у многих женщин гиперкинетического типа кровообращения. Исторически препараты этой группы первыми начали применяться у женщин с КС. Тем не менее в силу того, что до последнего времени наиболее широко используемым препаратом был пропранолол, который требует многократного применения в течение суток и дает выраженный синдром отмены, эти попытки на практике в амбулаторных условиях оканчивались неудачно и комплаентность оставалась низкой. С появлением и широким распространением препаратов второго поколения появились перспективы широкого применения β-адреноблокаторов. Они способствуют профилактике повторных коронарных эпизодов, поэтому широко используются при наличии стенокардии напряжения, а также у лиц, перенесших инфаркт миокарда.

На сегодняшний день целесообразно использовать метопролол (корвитол), начиная с 50 мг 2 раза в сутки. Доза может быть увеличена до 100 мг 2 раза в сутки. Однако, учитывая особенности течения АГ у женщин данной возрастной категории, наиболее перспективным является использование небиволола (небилета). Он может быть применен в дозе 2,5 – 5 мг один раз в сутки. Особенностью его является физиологическое снижение АД и ЧСС. При 1 – 2 степени он может использоваться в монотерапии, является хорошим партнером в комбинации. Оказывает положительное влияние на диастолическую функцию левого желудочка и не влияет отрицательно на обмен липопротеидов. Кроме того, стимулируя выработку оксида азота в сосудистой стенке, способствует нормализации функции эндотелия.

Диуретики.Известно, что отсутствие циклических менструальных кровотечений создает условия для задержки жидкости в организме, следовательно, АГ в постменопаузе носит объемзависимый характер, что и предопределяет целесообразность назначенияв этом случае диуретиков. При этом, учитывая наличие сопутствующего ММС, они должны быть нейтральными в отношении показателей углеводного и липидного обмена. Этим требованиям отвечает индапамид ретард, продемонстрировавший хороший антигипертензивный эффект у женщин с АГ после гистерэктомии с сохранением яичников.

Диуретики являются препаратами, которые могут использоваться в моно– и комбинированной терапии. Широкое применение у женщин в климактерическом периоде обосновано и тем, что диуретики снижают риск постменопаузального остеопороза. Наилучшие результаты дает применение тиазидо-подобных диуретиков. Индапамид (арифон, индап) может применяться в дозе 2,5 мг утром натощак. При 1 – 2 степени АГ предпочтение может быть отдано арифону-ретард (1,5 мг однократно в сутки).

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II.Блокаторы рецепторов к ангиотензину II могут быть использованы для лечения АГ у женщин в КП. В рандомизированном исследовании LIFE продемонстрированы преимущества ингибитора рецеторов к ангиотензину II лозартана перед атенололом. Хорошо зарекомендовал себя препарат эпросартан (теветен), применяемый однократно в суточной дозе 600 мг. Его отличительной чертой является возможность уменьшения симпато-адреналовой активности, что актуально для перименопаузы. Особого внимания заслуживают пациентки с непереносимостью ингибиторов АПФ, препарат должен широко применяться у лиц, имеющих клинические проявления хронической сердечной недостаточности. Хорошая переносимость и влияние на симпатоадреналовую систему делают теветен весьма эффективным.

Антагонисты кальция.Метаболическая инертность антагонистов кальция позволяет применять их для лечения АГ в постменопаузе. Исключение составляют препараты дигидропиридинового ряда, потенцирующие проявления климактерического синдрома за счет повышения активности симпатической нервной системы.

При необходимости можно использовать амлодипин, дилтиазем в средних терапевтических дозировках. Не следует при наличии клиники КС применять препараты группы нифедипина (коринфар, кордафен и др.), так как они способствуют активации симпатической системы и потенцируют, таким образом, проявления КС (одним из побочных эффектов этих препаратов является гиперемия лица и ощущение жара). Эти препараты могут быть использованы только в поздней постменопаузе, чаще всего в сочетании с β-адреноблокаторами. Следует применять только пролонгированные формы с замедленным высвобождением препарата. Хорошо зарекомендовал себя амлодипин, который может использоваться как самостоятельно, так и в комбинации с другими препаратами.

Агонисты имидазолиновых рецепторов.Принимая во внимание расстройство регуляции симпатической нервной системы и метаболические нарушения у женщин в постменопаузе, вполне обоснованным выглядит повышенный интерес исследователей к относительно новой группе антигипертензивных препаратов – агонистам имидазолиновых рецепторов.

Это относительно новая и перспективная группа препаратов центрального действия, которая оказывает влияние на тонус симпатической нервной системы. Тонус симпатической нервной системы регулируется через центры, расположенные в стволе головного мозга (рострально-вентролатеральная область продолговатого мозга). В этой области расположены различные типы рецепторов, в том числе α 2-адренорецепторы и имидазолиновые рецепторы. Имидазолиновые рецепторы активно регулируют активность симпатической нервной системы. Снижение ее активности приводит к понижению уровня АД. При АГ в КП применяется препарат центрального действия – селективный агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин (физиотенз). Начальная доза составляет 0,2 мг в день, через три недели при недостаточной эффективности доза может быть увеличена до 0,4 мг (прием однократный). Максимальная доза – 0,6 мг, разделенные на два приема. Весьма показан физиотенз при наличии метаболического синдрома. Особо эффективен физиотенз на ранних этапах формирования АГ на фоне нейровегетативной симптоматики (приливов, повышенной потливости). Препарат практически не дает гипотонии, может применяться при высоком нормальном АД при наличии показаний для снижения АД, например у больных сахарным диабетом. Он не влияет на сердечный выброс и легочную гемодинамику. Учитывая заинтересованность центральной нервной системы и симпатической нервной системы в формировании клиники КС и АГ, использование препарата центрального действия при АГ, манифестировавшейся в климактерическом периоде, является весьма перспективным.