Раиса Кантемирова - Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

С возрастом растет число используемых лекарств, поэтому вероятность их побочных эффектов (в том числе и запоров) также увеличивается.

Лекарственные препараты, вызывающие запор :холинолитики; опиаты; антидепрессанты; нейролептики; блокаторы кальциевых каналов; мочегонные; слабительные; алюминий– и кальцийсодержащие препараты; ионы железа; антибиотики, сульфаниламиды. Клиническая картина при хронических запорах чрезвычайно разнообразна. Пожилые люди чувствуют подавленность, беспокойство, метеоризм, кишечную колику, головокружение, депрессию, бессонницу. Общими симптомами являются абдоминальные боли, различные по своей интенсивности и локализации, которые чаще всего наблюдаются в дневное время. Хронический запор у пожилых может осложняться копростазом и, как следствие, кишечной непроходимостью.

Принципы лечения запора у пожилых людей:

– лечение основного заболевания;

– устранение негативных лекарственных влияний;

– изменение образа жизни;

– увеличение умственной и физической активности;

– дозированная гимнастика;

– массаж живота;

– физиотерапевтические процедуры (электростимулирующая терапия, при отсутствии противопоказаний);

– правильный рацион питания с включением пищевых волокон и полноценный водный баланс;

– слабительные;

– прокинетики (в отдельных группах больных);

– спазмолитики (в отдельных группах больных);

– препараты, имеющие сродство к серотониновым рецепторам.

Для успешного действия пищевых волокон необходим суточный объем жидкости не менее 1,5 л, в противном случае они выполняют функцию сорбентов, т. е. поглощают жидкость из кишечника, и усиливают запор. Однако пожилые больные часто не могут соблюдать водный баланс из-за сердечной недостаточности, трудности передвижения по квартире, постельного режима, забывчивости и др. Поэтому пищевые волокна нужно рекомендовать пожилым людям с большой осторожностью и контролировать их применение. Все это диктует необходимость более широкого использования у пожилых больных слабительных средств. У некоторых групп пожилых пациентов недопустимо повышение внутрибрюшного давления при натуживании (инфаркт миокарда, тяжелая артериальная гипертония, аневризмы, венозные тромбозы, ретинопатия, грыжи, ректальные трещины, геморрой или ректальный пролапс и др.); им, безусловно, показаны слабительные. Слабительные назначают также при лекарственных запорах, когда препараты, вызывающие запор, не могут быть отменены (опиаты при хронической боли, антидепрессанты, антипаркинсонические средства). Короткие курсы слабительных рекомендуются в пре– и постоперационном периоде и при подготовке к исследованиям кишечника. Остальным категориям больных слабительные показаны лишь при неэффективности немедикаментозных методов, и при этом выбор слабительного препарата должен быть тщательно обоснован. В то же время около 30 % больных старше 60 лет постоянно принимают слабительные самостоятельно или по рекомендации врача, причем в большинстве случаев эти препараты стимулирующего действия, вызывающие привыкание и развитие «инертной» кишки.

Имеющиеся в настоящее время слабительные средства могут быть сгруппированы согласно различным механизмам их действия:

– объемные средства (отруби, семена льна и т. д.);

– осмотические средства (солевые слабительные, сорбитол, лактулоза);

– ди– и олигосахариды (пребиотики);

– антиабсорбенты, стимулирующие секрецию (антрахиноны и др.);

– другие вещества и методы (пробиотики, лаваж и др.).

Приведем характеристику слабительных средств по механизму действия.

Препараты, обладающие осмотическими свойствами :

– олигосахара (лактулоза (дюфалак), нормазе, портолак, лактитол );

– спирты (сорбитол, маннитол, глицерин);

– солевые слабительные (магния сульфат, глауберова соль и др.).

Осмотические слабительные, несмотря на общий механизм, отличаются друг от друга зоной действий. Так, спирты с относительно короткой цепью из 3 – 6 углеродных атомов (сорбитол, маннитол, глицерин) и солевые слабительные действуют на уровне тонкой кишки и способствуют выделению в ее просвет большого количества жидкости, что сопровождается разжижением кала, часто до степени диареи.

Олигосахара, прежде всего лактулоза (дюфалак), не всасываются в тонкой кишке, так как там отсутствуют расщепляющие их ферменты. Препараты действуют только в толстой кишке. Синтетический дисахарид лактулоза подвергается бактериальной ферментации и гидролизу до фруктозы и галактозы, главным образом бифидобактериями, в меньшей степени лактобактериями, что приводит к увеличению их биомассы. Конечными продуктами метаболизма лактулозы являются летучие жирные кислоты, которые, помимо гипохолестеринемического, гиполипидемического, антипролиферативного, оказывают осмотическое действие.

Препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого, что приводит к повышению внутрипросветного давления и стимулирует кишечную перистальтику:

– пищевые волокна;

– гидрофильные коллоиды (полиэтиленгликоль, макрогольфорлакс).

Многоатомные спирты (полиэтиленгликоль, макроголь-форлакс), как и пищевые волокна, относятся к гидрофильным коллоидам. Кроме того, они оказывают умеренно выраженное осмотическое действие. Благодаря этому увеличивается объем кишечного содержимого. Недостаток слабительных этой группы – медленно развивающийся эффект (через 10 – 20 дней). У некоторых больных с выраженной гипотонией кишки эти препараты неэффективны.

Препараты, размягчающие фекалии (почти не используются в клинической практике):

– вазелиновое и другие минеральные масла;

– жидкий парафин.

Препараты, содержащие или высвобождающие раздражающие субстанции ,которые усиливают кишечную секрецию и снижают абсорбцию:

– антигликозиды (препараты сены, крушины, ревеня);

– производные дифенилметана (фенолфталеин, бисакодилдильколакс, гликосульфат натрия-гутталакс) и касторовое масло.

Препараты с местнораздражающим действием могут использоваться у пожилых людей в виде свечей для стимуляции тонуса анального сфинктера и улучшения дефекации.

Все слабительные с секреторным действием (антрахиноны, производные дифенилметана, касторовое масло) взаимодействуют с эпителиальными структурами кишечника и вызывают активную секрецию жидкости в его просвет, одновременно уменьшая всасывание. Все эти средства вызывают кратковременную, а при длительном приеме – постоянную секреторную диарею, что приводит к излишней потере жидкости и электролитным нарушениям, прежде всего к гипокалиемии. Ионы калия наряду с прочими механизмами поддерживают тонус гладкой мускулатуры кишечника, поэтому снижение концентрации калия в крови неизбежно приводит к гладкомышечной реклаксации и усилению запора, если он вызван гипотонусом кишечной стенки. Нарушение жидкостного гомеостаза способствует развитию вторичного гиперальдостеронизма, что, в свою очередь, сопровождается потерей калия, и порочный круг замыкается. Это один из основных механизмов привыкания и усиления запоров при длительном использовании всех секреторных слабительных.