Раиса Кантемирова - Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей

Говоря об эффективности антигипертензивной терапии у пожилых больных с ИСАГ, следует отметить, что при использовании современных антигипертензивных средств лечение пациентов пожилого возраста может быть прогностически более успешным, чем в других возрастных группах.

Назначение адекватной антигипертензивной терапии диктует необходимость учитывать некоторые особенности лечения артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого возраста:

1. Лабильность артериального давления в ответ на физическую нагрузку, бессонницу, эмоциональное перенапряжение. Наличие ортостатической гипотензии (изменение цифр АД при перемене положения тела) и наличие «псевдогипертензии». Измерение АД в домашних условиях является более объективным по сравнению с измерением АД медицинским персоналом, так как отсутствует эффект «белого халата».

2. Суточное измерение АД с учетом времени пика наиболее высокого давления. А у старых людей часто бывают «ночные пики» АД. В таком случае хороший эффект дают антагонисты кальциевых каналов по 10 мг на ночь (амлодипин).

3. Наличие сопутствующих заболеваний и таких крайне неблагоприятных факторов, как инсулинорезистентность, дислипидемия, избыточная масса тела, вредные привычки.

4. Не следует снижать АД до так называемых «рабочих» цифр, так как возможен побочный эффект медикаментов, связанный с замедленным выведением препаратов из организма. Больной обязательно должен быть посвящен в план своего лечения и быть активным союзником врача по борьбе со своим недугом, а не простым наблюдателем или пассивным исполнителем назначенного лечения.

5. Прогностически неблагоприятным моментом являются тахикардия и прогрессирующая гипертрофия левого желудочка. Поэтому в подборе лекарств важно назначение препаратов, способствующих обратному ремоделированию левого желудочка, и препаратов, регулирующих частоту сердечных сокращений.

6. Врач должен объяснить старому человеку, что на фоне мнимого благополучия самовольный отказ от приема гипотензивных препаратов может стать причиной развития гипертонического криза.

Гипертонический криз – клинический синдром, характеризующийся внезапно возникающим ухудшением состояния больного, которое проявляется рядом нервно-сосудистых, гормонально-гуморальных нарушений на фоне повышения АД.

Таблица 29

Классификация гипертонических кризов

(Лазебник Л. Б., Комиссаренко И. А., 2003)

В соответствии с классификацией, применяемой в США и европейских странах, а также принятой ВОЗ, гипертонические кризы подразделяются на «критическую» и «стойкую» гипертонию (табл. 29).

Основой данной классификации является разделение гипертонических кризов по поражению жизненно важных органов.

Патогенетическими факторами , способствующими развитию гипертонического криза, являются:

– генетическая предрасположенность к вазоспазмам;

– недостаточность функционирования α– и β-рецепторов;

– высокое содержание циркулирующего в крови ангиотензина II и норадреналина;

– недостаточность кининогена, кининов или простациклинов;

– повреждение эндотелия сосудов и снижение «выделения» вазодилатирующих веществ.

Нарушение регуляции кровообращения обусловлено как экзогенными, так и эндогенными факторами. Среди экзогенных следует отметить психоэмоциональные стрессы, метеорологическое влияние, увеличение потребления соли и воды, избыточную инсоляцию, интеркуррентные заболевания, курение. К эндогенным факторам относят вторичный альдостеронизм, избыточное образование ренина вследствие снижения почечного кровотока (особенно пульсового давления), острую ишемию мозга и сердца, рефлекторное влияние со стороны внутренних органов (аденома предстательной железы, нефроптоз, холецистит, панкреатит), медикаментозное влияние (внезапная отмена гипотензивных препаратов), атеросклероз экстракраниальных артерий с «повреждением» барорецепторного аппарата, усиление агрегации тромбоцитов и повышение содержания серотонина в ЦНС, синдром апноэ во сне.

Развитию гипертонического криза у пожилых больных способствуют:

– острые нервно-психические перенапряжения;

– нарушения диеты;

– изменения метеорологических факторов;

– алкогольные эксцессы;

– самопроизвольная отмена гипотензивных средств, назначенных врачом;

– нерациональная фармакотерапия.

Таким образом, к диагностическим критериям гипертонического криза у пожилых можно отнести:

– «относительно внезапное» начало;

– индивидуально высокий подъем АД;

– наличие кардиальных, церебральных и (реже) вегетативных симптомов.

Факторами риска развития осложнений гипертонического криза являются:

– возраст 60 лет и старше;

– сопутствующая ИБС;

– перенесенный ранее инфаркт миокарда;

– инсульт;

– почечная недостаточность;

– стенозы мозговых и почечных артерий;

– устойчивость к терапии.

Сложности лечения гипертонических кризов у пожилых больных обусловлены возрастными, физиологическими и патологическими особенностями стареющего организма:

– снижением адаптационных возможностей организма;

– повышением чувствительности к лекарственным препаратам;

– наличием полиморбидности.

Правила по тактике ведения гипертонических кризов у пожилых:

1. Врач должен избегать назначения препаратов, которые вызывают тахикардию и усиление работы сердца.

2. Гипотензивные средства должны обеспечивать органосохранность (не ухудшать перфузию миокарда, головного мозга и других органов).

3. Плавное снижение АД (в течение 2 – 4 ч на 25 %).

4. Стабилизация АД.

Существуют различные подходы к лечению (купированию) гипертонических кризов. Выбор препаратов для лечения гипертонических кризов и способ их введения зависят от наличия и степени поражения органов-мишеней. Для купирования гипертонических кризов у больных с поражением органов-мишеней внутривенно вводят препараты, представленные в табл. 30, из которых магния сульфат особенно показан при гипертонической энцефалопатии.

При лечении гипертонического криза внутривенным введением препаратов необходимо тщательно контролировать динамику АД, снижение которого должно происходить постепенно, чтобы не нарушалась ауторегуляция в жизненно важных органах, особенно мозге.

Лечение гипертонических кризову больных с неповрежденными органами-мишенями или с минимальной степенью их повреждения: