Дмитрий Филиппов - Игры сознания. Нейронаука / психика / психология

Был предложен дименсиональный [28] Дименсиональный – от слова дименсия, т. е. измерение, размерность. подход, обещающий освободить диагностику от покорности силе старых слов. «Дименсиональная система – система определения болезней как развивающихся в континууме, в отличие от категориальной системы, в которой двойственная переменная (присутствует/отсутствует) характеризует каждый компонент синдрома или болезни. Дименсиональная диагностика использует три или более переменных /…/ Например, в квалификации расстройств личности дименсиональная система рассматривает черты личности как непрерывно распределенные, а патология личности как экстремальные варианты этих черт. Чтобы превратить дименсиональную диагностику в категориальную, нужно установить точку отсечения, однозначно отделяющую здоровье от болезни» [20]. DSM-5 создавался под влиянием дименсионального подхода и, надо думать, что наиболее интересные вещи в науке о диагнозах в ближайшее время будут происходить в этом направлении.

Джим ван Ос, голландский психиатр, предложивший переименовать шизофрению в «salience syndrome» (синдром аберрантного выделения важности), считает, что категориальный подход к классификации болезней был оправдан тогда, когда важной и чуть ли не главной задачей психиатров была сортировка жителей бедламов по группам [21]. Для этой цели была разработана система навигации в мире психического неблагополучия. Примерно такая же роль у обозначения музыкальных стилей или жанров в кино – музыкантов и фильмы надо как-то рассортировать для удобства поиска. Название, таким образом, создается не для того, чтобы описать суть явления, а для того чтобы помочь в составлении систематических списков.

Миссия категориального подхода в диагностике – однозначно назвать болезни с определенными признаками – не соответствует возможностям феноменологической психиатрии. Пока психиатр зависит в своей работе от нарратива, которым его снабжает пациент, он не может достигнуть четкости в определениях. Карту природной реальности может нарисовать только наука о природе, а феноменологическая психиатрия таковой не является. Биологическая психиатрия как наука о мозге, а не о феноменологическом опыте пациента, скорее добьется этой цели. По этому пути медицина уже когда-то шла. Вильгельм Гризингер в 1840-х гг. понял сам и постарался объяснить другим: при психических болезнях болеет мозг.

Статус биологической психиатрии приходится реабилитировать после долгих десятилетий методологической суматохи, которую психиатры прикрывали от внешних наблюдателей пафосом научной медицины. Эта неадекватность амбиций уровню развития науки способна вызвать раздражение у многих, не только у антипсихиатров.

Когда в 1970-е гг. в Америке началась работа по усовершенствованию DSM, в задачу экспертов входило очищение диагностической системы от фрейдистских влияний. Нужно было убрать с рабочего стола объяснительные инструменты, созданные при помощи концепции бессознательного конфликта. Но другой базы для построения этиологии психических болезней под рукой не оказалось. Из-за этой образовавшейся после изгнания фрейдизма объяснительной пустоты, процесс пересмотра DSM превратился в борьбу авторитетов. Нет доказательств существования какой-либо болезни с такими-то признаками? Зато есть группа уважаемых психиатров, которые считают, что такая болезнь существует.

Эдвард Шортер в книге «Как все заболели депрессией» сокрушается по поводу того, какое деструктивное воздействие оказал фрейдизм на науку 1920-х гг. Все, что годами строили ученые, было выкинуто в мусорное ведро. Ни генетика, ни анатомия мозга, ни классификация симптоматики не интересуют психоаналитика. Фрейдизм указал новые ориентиры. Во-первых, надо думать о бессознательном конфликте, который действует как генератор для формирования симптомов. Во-вторых, надо думать о детстве, потому что там сеются семена внутреннего конфликта. В-третьих, надо лечить, анализируя речь во всех ее форматах, в особенности в виде свободных ассоциаций, потока сознания, отчета о снах и т. п.

«Я не знаю другого такого примера всецелого разрушения пространства научного знания и замены его на сказочный замок фантазий. Это похоже на то, если бы в кардиологии вдруг возобладала исследовательская школа, считавшая, что ключевую роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний играет лунный свет, а знания о повреждении коронарных сосудов, изыскания в области электрокардиографии, накопленные к 1930 г., были бы отвергнуты в пользу доктрины о лунном свете», – пишет Шортер [22].

В итоге, когда доверие к психоанализу в 1960-х гг. ослабло из-за недостатка доказанных результатов, у психиатров не было ничего, чем его можно было заменить в качестве эпистемологического [29] Эпистемология – теория познания. основания для работы с болезнью.

В создании интеллектуального хаоса вокруг темы шизофрении есть и вина фрейдистов. Во многом благодаря американским приверженцам психоанализа шизофрения превратилась в пресловутую «помойку диагнозов». Для психоаналитиков середины века «шизофрения» стала универсальным обозначением тех случаев, когда с пациентом невозможно работать по канонам психоанализа. Если не невротик, значит, шизофреник.

Психоанализ, конечно, не игнорировал шизофрению. В психоанализе шизофрения понималась как результат перенаправления либидонозной энергии с внешнего мира на внутренний и регрессии к инфантильному я . Либидо шизофреника замкнуто на его self. Это не значит, что он влюблен в себя и стал сам для себя объектом эротического влечения. Это значит, что внутрипсихическая реальность стала для него важней объективной реальности мира людей.

Блейлер в принципе был не против такого прочтения шизофрении. Он сам считал себя приверженцем концепции Фрейда [23]. Концепция эта никогда не отрицала существование биологического базиса психопатологии, но все внимание врачей уводила в сторону психологической надстройки. Слово «шизофрения» звучит столь не биологично, потому что оно проросло на одной почве с учением о бессознательном. В психоаналитической трактовке шизофрения – это состояние, в котором бессознательное тотально овладевает человеком.

Упомянув о существовании латентной [30] Латентный – скрытый. разновидности шизофрении, Блейлер посеял ветер. Буря не утихнет, видимо, никогда. Во всяком случае пока психиатрия будет держаться за феноменологию Ясперса, нагромождение терминов, которыми пытаются одновременно обозначить болезнь и не-болезнь, будет только расти. «Амбулаторная», «псевдоневротическая», «неврозоподобная», «периодическая», «мягкая», «несостоявшаяся», «амортизированная», «нерегрессивная», «вялотекущая», «шизофрения без шизофрении» – фантазия настолько свободна от ограничений, насколько бессмысленны попытки одним махом и дать имя предмету, и заявить, что этого предмета не существует. Болезнь, которая существует только в зачаточном состоянии, на продромальном [31] Продромальный период болезни – период, когда появляются симптомы – предвестники болезни. этапе, без болезненных проявлений – понятно, почему антипсихиатры с особенным энтузиазмом набрасываются на факт использования такого диагноза. Все старания объяснить, каким образом нечто может существовать без каких-либо атрибутов существования, никак себя не проявляя, но при этом являясь отдельной сущностью, похожи на умственное фокусничество.