Бессел ван дер Колк - Тело помнит все [Какую роль психологическая травма играет в жизни человека и какие техники помогают ее преодолеть]

Мы опубликовали первые статьи по результатам нашей работы, разработали и проверили специальную оценочную шкалу (18), а также собрали данные по более чем 350 тысячам детей и их приемным или родным родителям, которые подтвердили, что предложенный нами диагноз – травматическое расстройство развития – отражает весь спектр имеющихся у этих детей проблем. Будь он утвержден, мы могли бы заменить множество бессмысленных ярлыков одним-единственным диагнозом, который бы давал понять, что причина всех их проблем кроется в пережитой психологической травме в сочетании с нездоровой привязанностью.

В феврале 2009 года мы представили предложенный нами диагноз травматического расстройства развития на рассмотрение Американской психиатрической ассоциации (АПА), написав в сопроводительном письме следующее. Дети, которые развиваются в условиях постоянной опасности, жестокого обращения и без надлежащего ухода и внимания, сильно страдают от существующей диагностической системы, которая ставит упор на контроле их поведения, не признавая наличия межличностной травмы.

Исследования последствий детской травмы, вызванной жестоким или пренебрежительным отношением со стороны взрослых, раз за разом демонстрируют наличие тяжелых хронических проблем с контролем эмоций и побуждений, вниманием и когнитивной деятельностью, диссоциацией, межличностными отношениями, а также восприятием себя и окружающих.

Из-за отсутствия точного диагноза, связанного с психологической травмой, эти дети на данный момент имеют в среднем 3–8 сопутствующих диагнозов. Подобная практика ставить травмированным детям несколько отдельных сопутствующих диагнозов имеет губительные последствия: она приводит к чрезмерному расходованию средств, мешает пониманию причины проблем, а также связана с риском целенаправленного лечения лишь незначительной части психопатологии ребенка вместо того, чтобы способствовать комплексному подходу в лечении.

Вскоре после того, как мы представили наше предложение на рассмотрение, я выступил с речью по травматическому расстройству развития на состоявшейся в Вашингтоне встрече руководителей со всей страны, работающих в области охраны психического здоровья. Они предложили поддержать нашу инициативу, написав письмо в АПА. Их письмо начиналось с информации о том, что Национальная ассоциация руководителей программ поддержания психического здоровья населения штатов ежегодно обслуживала 6,1 миллиона человек с бюджетом в 29,5 миллиарда долларов, а заканчивалось следующими словами: «Мы призываем АПА добавить травму развития в перечень приоритетных направлений для более точного описания ее течения и клинических последствий, а также чтобы подчеркнуть необходимость затрагивания темы травмы развития при обследовании пациентов».

Я был уверен, что с этим письмом АПА серьезно отнесется к нашему предложению, однако спустя несколько месяцев после нашей заявки Мэтью Фридман, исполнительный директор Национального центра по ПТСР, а также председатель соответствующего подкомитета DSM, сообщил нам, что травматическое расстройство развития вряд ли будет включено в руководство DSM-5. В комиссии, по его словам, пришли к заключению, что не существует «пустующей диагностической ниши», для которой требовалось бы введение нового диагноза. Один миллион детей, которые ежегодно сталкиваются в США с жестоким и пренебрежительным обращением, не были для него достаточной «диагностической нишей».

Письмо продолжалось: «Идея о том, что неблагоприятный опыт в раннем детстве приводит к значительным нарушениям в развитии, основывается больше на клинической интуиции, чем на научных фактах. Подобное заявление делают довольно регулярно, однако не было подтверждено никакими проспективными исследованиями». На самом деле мы включили в наше предложение несколько таких проспективных исследований [40] Группы испытуемых составляют в настоящем и наблюдают их в будущем. – Прим. ред. . Давайте рассмотрим два из них.

Начиная с 1975 года и на протяжении почти тридцати лет Алан Сруф вместе с коллегами изучал 180 детей и их семьи в рамках Долгосрочного исследования рисков и адаптаций в Миннесоте (19). Когда исследование началось, гремели ожесточенные споры по поводу того, что играет более важную роль в развитии человека – природа или воспитание, темперамент или среда, и это исследование задалось целью дать ответ на эти вопросы. Психологическая травма еще не стала популярной темой в научных кругах, и жестокое и пренебрежительное обращение не были главной темой данного исследования – по крайней мере, первоначально, пока не оказалось, что они являются главными факторами, предсказывающими будущее человека.

Сотрудничая с местными медицинскими и социальными учреждениями, исследователи привлекли белых женщин, впервые ставших матерями, которые были достаточно бедными, чтобы рассчитывать на государственную поддержку, однако имели разное прошлое, а также разные уровни и источники поддержки в воспитании своего ребенка. Исследование начиналось за три месяца до рождения ребенка и продолжалось до достижения им тридцатилетнего возраста. В рамках наблюдения производился учет и, при необходимости, измерение основных аспектов и событий его повседневной жизни. Исследование затрагивало ряд фундаментальных вопросов: как дети учатся уделять внимание чему-либо, при этом контролируя свой уровень возбуждения (т. е. избегая его чрезмерного падения или нарастания) и свои побуждения? В какой поддержке они нуждаются и в какие именно моменты?

После проведения подробных опросов и тестирования будущих родителей исследование было запущено в неонатальном отделении, где ученые наблюдали за ними и опрашивали ухаживающих за ними медсестер. Затем они провели опрос матерей спустя семь и десять дней после рождения ребенка. До того как дети пошли в первый класс, исследователи в общей сложности пятнадцать раз тщательно опрашивали и оценивали их и родителей. После этого детей регулярно опрашивали и тестировали до достижения ими двадцати восьми лет с параллельным сбором информации у их матерей и учителей.

Сруф вместе с коллегами обнаружил, что качество ухода за ребенком и биологические факторы тесно переплетены между собой. Было крайне любопытно увидеть, как результаты исследования в Миннесоте повторяли – хотя и были куда более подробными – то, что Стивен Суоми обнаружил, проводя в своей лаборатории эксперименты на приматах. Ничто не было определено заранее. Ни характер матери, ни неврологические отклонения у ребенка при рождении, ни его IQ, ни его темперамент – включая его уровень активности и стрессовые реакции – не предсказывали, разовьются ли у ребенка в подростковом возрасте серьезные поведенческие проблемы (20).