Эвелина Хаджиева - Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии

При инфузионно-трансфузионной терапии у больных акушерским сепсисом И. Б. Манухин и соавт. (2000) используют изоволемическую гемодилюцию (гематокрит 0,32 – 0,35) при одновременном контроле за показателями КОС. В комплексе инфузионной терапии соотношение коллоидов и кристаллоидов составляло в первые 6 дней 2: 1, в последующие 6 дней 1: 1, затем 1: 1,5. Для ликвидации острой гипопротеинемии и гипоальбуминемии применяют растворы плазмы, протеина и альбумина.

Кроме того, для повышения коллоидного осмотического давления (КОД) используются растворы полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза и желатиноля. Из кристаллоидных растворов применяются 10 % раствор глюкозы с инсулином и калием, лактосол, раствор Рингера, 4 % раствор гидрокарбоната натрия. В зависимости от конкретных нарушений концентрации электролитов в этих растворах для коррекции добавляли рассчитанное количество недостающих катионов и анионов.

Средний объем вводимой жидкости за сутки в первую неделю составляет 3250 мл, в течение второй недели – 2150 мл, в последующем – от 800 до 1600 мл. При развитии у больных септического шока инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления и минутного диуреза в режиме управляемой гемодилюции. Соотношение коллоидов и кристаллоидов составляет 2,5: 1 в связи с низким исходным значением КОД.

В комплекс лечения всех больных входят дигитализация, гепаринотерапия, антипиретики, антиагреганты (курантил, копламин), ингибиторы ферментов (гордокс), салуретики, витамины, преднизолон, допамин, налоксон (наркан), парентеральное питание.

По данным И. Б. Манухина и соавт. (2000), комплексная интенсивная терапия больных акушерским сепсисом позволила значительно снизить материнскую смертность от этих осложнений. Из 48 больных сепсисом умерла одна – от прогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне сепсиса после кесарева сечения.

Профилактика акушерского сепсиса должна складываться из своевременной госпитализации беременных, входящих в группы риска, устранения патофизиологических нарушений, обусловленных акушерской ситуацией и экстрагенитальной патологией до оперативного вмешательства, правильного выполнения кесарева сечения с минимальной кровопотерей и ушиванием матки двухрядными непрерывными швами синтетическими нитями. В послеоперационном периоде необходима адекватная комплексная интенсивная терапия с учетом индивидуальных клинико-лабораторных показателей [Манухин И. Б. и др., 2000].

Е. И. Новиков (1998) на основании своих исследований считает, что для лечения больных с острыми метроэндометритами, сальпингоофоритами, пельвиоперитонитами высокоэффективным является сочетание антибиотиков – аминогликозидов ( гентамицина , гарамицина , сизомицина , бруломицина , нетромицина по 120 – 160 мг/сут., или канамицина по 1 – 2 г/сут.) с цефалоспоринами ( кефзол , кефлин , цефамизин , цефалексин , клафоран по 2 – 4 г/сут.). Положительным клиническим эффектом при лечении острых воспалительных заболеваний матки и придатков (ОВЗМП) обладает схема лечения клиндамицином по 600 – 1200 мг/сут. с аминогликозидами. Также положительный результат получен при лечении острых аднекситов сочетанием аминогликозидов и синтетических пенициллинов ( азлоциллин 4 – 8 г/сут., карбенициллин 4 – 8 г/сут., ампициллин 4 – 8 г/сут.) и трихопола .

Лечение больных гинекологическими септическими заболеваниями необходимо проводить под контролем гемореологических параметров, среди которых наиболее важными, по мнению Е. И. Новикова (1998), являются вязкость цельной крови, вязкость плазмы, агрегация эритроцитов и тромбоцитов.

Строго дифференцированного подхода при лечении септических воспалительных заболеваний матки и придатков требует инфузионно-трансфузионная терапия, которая основывается не только на расчете баланса жидкости в организме, но и учитывает характер гемореологических расстройств. При синдроме повышенной вязкости крови в инфузионно-трансфузионном лечении должны преобладать кристаллоидные и низкомолекулярные декстрановые плазмозаменители, при синдроме пониженной вязкости – альбумин, препараты и компоненты крови.

Эффективным способом лечения тяжелых форм ОВЗМП, акушерского и гинекологического сепсиса является комплексное применение метода регионарной интраартериальной инфузии лекарственных препаратов в сочетании с ранней целенаправленной антибактериальной терапией, с дифференцированной инфузионно-трансфузионной терапией, лейкотрансфузиями, лечебным плазмоферезом антигипоксантами, ГБО. Использование данного комплекса позволило снизить летальность у больных с сепсисом с 21,6 до 6,7 % [Новиков Е. И., 1998].

Рациональными средствами прямого, опосредованного и сочетанного действия для коррекции гемореологических расстройств у пациенток с акушерско-гинекологическим сепсисом являются лейкотрансфузии, дифференцированная инфузионно-трансфузионная терапия, антигипоксическое лечение, региональная и общая антибактериальная терапия.

Метод интраартериальной регионарной перфузии септических очагов противопоказан при стадии ДВС-синдрома, характеризующейся коагулопатией потребления с развитием общего фибринолиза. При перитоните, абсцессе малого таза, пиосальпинксе, пиовариуме, остром параметрите в стадии абсцедирования, перфорации матки, кровотечении при септическом аборте он используется дополнительно после операционного удаления источника нагноения или кровотечения.

Лечебный плазмоферез, применяемый с целью дезинтоксикации при почечно-печеночной недостаточности, противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности и гемореологических расстройствах по типу синдрома пониженной вязкости крови. ГБО и антигипоксанты показаны при гипоксии и дыхательной недостаточности. Лейкотрансфузии показаны при наличии у больных сепсисом иммунодефицита клеточного звена иммунитета [Новиков Е. И., 1998].

А. Л. Костюченко и соавт. (2000) полагают, что возможными вариантами программы антибактериальной химиотерапии (АХТ) при послеоперационном сепсисе могут быть, по крайней мере, три основные схемы.

Трехкомпонентная схема включает b-лактамный препарат (лучше защищенный клавунатом или сульбактамом ); аминогликозид и химиотерапевтические средства (ХТС) ( метронидазол, клиндамицин ), особенно для случаев перитонеального, гестационного сепсисов. При использовании такого сочетания антибактериальных ХТС следует помнить об их полной или частичной инактивации при одновременном введении: обязательно не допускать смешивания, необходимо использовать различные шприцы или инфузоры и обязательно вводить их в разное время. Указанные обстоятельства создают определенные трудности для персонала, выполняющего такое назначение.