Эвелина Хаджиева - Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии

Двухкомпонентная схема эмпирической АХТ для лечения больных сепсисом обычно включает цефалоспорин III генерации и аминогликозид. Она может быть использована в тех случаях, когда с самого начала бактероидный компонент инфекта исключается, а микробная ассоциация, входящая в него, скорее всего, определяется сочетанной грамположительной и грамотрицательной микробиотой. Химиотерапевтические средства (ХТС) первого выбора в таком случае могут быть цефтриаксон и амикацин или нетромицин . В связи с особенностями фармакокинетики аминогликозидов, для антибактериального действия которых существенное значение имеет максимальная концентрация антибиотика в крови, суточная доза препарата может вводиться 1 раз в день. В комбинации с цефтриаксоном либо с цефоперазоном это позволяет выполнить все требования, предъявляемые к антибиотикам.

Предпочтение должно отдаваться оригинальным препаратам, например роцефину и амикину , при двухкомпонентной схеме.

Комбинация цефтриаксон + амикацин наиболее эффективна при абдоминальных формах сепсиса (перитонеальном и билиарном).

Альтернативой цефтриаксону может быть цефоперазон в разовой дозе 2 – 4 г 2 раза в день. Очевидно, что цефобид следует считать препаратом выбора не только при лечении больных с печеночной недостаточностью, которым его можно назначать без риска проявления нефротоксичности. Именно цефобид может быть предпочтительным препаратом для АХТ больных сепсисом при отчетливой нефропатии со значительным снижением фильтрационной функции почек. Имеется возможность также перехода от внутривенного введения цефобида к внутримышечному.

Однокомпонентная схема АХТ может быть основана на применении карбапенемов — меропенема и имипенема ( целастина ), которые широко апробированы в клинической практике; цефалоспоринов IV генерации — цефпирома и особенно цефепима . Возможно включение в эту группу фторхинолонов III генерации ( грепафлоксацин, левафлоксацин, тровафлоксацин ).

По мнению А. Л. Костюченко и соавт. (2000), основное правило в наиболее трудной ситуации для выбора программы АХТ может быть сформулировано следующим образом: если, несмотря на предшествующую традиционную АХТ, клиническая картина послеоперационного сепсиса характеризуется выраженной эндогенной интоксикацией и выраженным системным ответом организма больного на воспаление (что позволяет ее относить к тяжелому сепсису), следует сразу начинать с самых мощных по широте спектра действия и устойчивости к b-лактамазам антибактериальной ХТС – с карбапенемов или цефалоспоринов IV генерации.

Основные показания к применению карбапенемов ( тиенама и меронема ) сходны: высокоинвазивная интраабдоминальная инфекция при наличии санации очага перитонита, гестационный сепсис, реже тяжелый гинекологический метроэндометрит, уросепсис, тяжелые раневые инфекции кожи и мягких тканей. Различия между этими препаратами малозначимы в условиях интенсивной терапии. Например, разовую дозу тиенама 0,5 – 1 г для взрослого вводят в/в в виде инфузии в течение 20 – 60 мин, тогда как такая же доза меронема может быть введена микроболюсно в течение 5 мин. Однако разработка внутримышечной формы тиенама позволяет его применять последовательно или в виде ступенчатой схемы: в катаболической фазе сепсиса – внутривенно, с переходом к анаболической фазе сепсиса – внутримышечное введение 2 – 3 раза/сут. Таким образом, применение карбапенемов у пациенток в критическом состоянии как в виде стартового антибактериального ХТС, так и для продолжительной АХТ обоснованно.

Появление в распоряжении клиницистов цефалоспоринов IV поколения позволило найти еще одно решение в рациональной терапии послеоперационного сепсиса с использованием однокомпонентной схемы АХТ. Доказано, что цефепим ( максипин- и цефпиромакейтена ) имеет хорошо сбалансированный антимикробный спектр.

При сравнительном изучении эффективности эмпирического назначения максипина (2 г 2 раза в день) и цефтазидима (2 г 3 раза в день) при лечении больных с септицимией показана равная эффективность.

В сравнительных исследованиях установлено, что комбинация препаратов максипин + метронидазол по эффективности может быть сравнима с тиенамом при лечении осложненной интраабдоминальной инфекции.

Иммунокоррекция позволяет осуществить нейтрализацию бактериального возбудителя, лиминацию бактериальных токсинов, модуляцию воспалительного ответа и предотвращение гемодинамических нарушений.

Использование препаратов иммуноглобулинов при бактериальном сепсисе в нашей стране было начато работами В. Г. Бочоришвили в середине 1980-х гг. В табл. 10 приведены препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения по А. Л. Костюченко и соавт. (2000).

В Институте акушерства и гинекологии РАМН им. Д. О. Отта накоплен определенный опыт применения отечественного ронколейкина в комплексной терапии эндометритов после кесарева сечения [Зазерская И. Е., Рябцева И. Т., 1997].

Таблица 10

Препараты иммуноглобулинов человека для внутривенного введения

Нами [Абрамченко В. В., 1999] применялся внутривенно – глобулин ( сандоглобулин ) при профилактике и лечении гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения. Сандоглобулин вводят внутривенно, капельно. Содержимое одного флакона (1 г лиофилизированного сухого вещества для инфузий) растворяют в 0,9 % растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. Необходимо избегать встряхивания флакона, так как это приводит к пенообразованию, пользоваться надо только прозрачным раствором. После приготовления раствора незамедлительно начинают его вливание. Начальная скорость введения препарата составляет приблизительно 10 – 20 кап./мин. При отсутствии побочных эффектов в течение первых 15 мин скорость вливания постепенно увеличивается до 40 – 50 кап./мин. Побочных явлений при введении сандоглобулина не выявлено.

При применении же ронколейкина у двух рожениц были отмечены аллергические реакции в виде озноба, что явилось основанием для прекращения введения препарата. Применение сандоглобулина позволяет снизить частоту гнойно-септических заболеваний в 2,1 раза.

При бактериемии (особенно вызванной грамотрицательными микроорганизмами), сопровождающейся недостаточным кровоснабжением тканей, возможен септический шок, который характеризуется острой циркуляторной недостаточностью, как правило, с гипотензией. В результате развиваются множественные поражения органов; наиболее часто наблюдаются респираторный дистресс-синдром взрослых и острая почечная недостаточность.