Валерий Радченко - Вирусные гепатиты у больных, подвергающихся диализу

Многие авторы придают огромное значение гемотрансфузиям как факторам заражения пациентов, получающих гемодиализ. Одними из первых об этом сообщили B. P. Marmion [et al.] (1972). До введения универсального скрининга доноров трансфузии крови были основными факторами передачи вируса гепатита В, в том числе в отделениях диализа. В последующие годы благодаря тестированию донорской крови на НВsAg и выбраковке НВsAg-позитивной крови наблюдалось снижение частоты заражения после гемотрансфузий.

В ряде стран роль гемотрансфузий в заражении сохраняет свое значение до настоящего времени, но в меньшей степени (Васильева В. И. [и др.], 1986; Нечаев В. В. [и др.], 1989; Соколова О. В. [и др.], 2001), данный факт обусловлен сокращением показаний к переливанию крови и более частым использованием эритропоэтина для коррекции кровопотерь.

Кроме того, заражение и увеличение его риска во многом зависят от количества проведенных гемодиализов (табл. 2). Роль длительности проведения гемодиализа и ее связь с частотой заражения хорошо прослежены. Так, В. Г. Акимкин [и др.] (2000) установили, что частота выявления НВsAg у больных зависела от количества гемодиализов и длительности лечения. Если в период до 25 нед. больному проводили 50 сеансов, частота выявления НВsAg и анти-НВс составила 13,5 и 18,9 % соответственно. Если же больной лечился гемодиализом более 100 нед. и получил более 200 сеансов диализа, частота выявления этих маркеров увеличилась от 32,5 до 100,0 %.

Таблица 2

Факторы риска заражения ВГВ больных, находящихся на гемодиализе

Примечание : «+» – наличие связи; «–» – отсутствие связи между фактором и возникновением заражений; «?» – нет данных.

Сочетанное действие гемотрансфузий и сеансов гемодиализа приводит к одномоментному заражению другими гемоконтактными вирусами, то есть к развитию коинфекции (микст-инфекции). F. Besisik [et al.] (2003) выявили одновременную инфекцию ВГВ и ВГС у 36,3 % больных, находящихся на гемодиализе, путем детекции ДНК вируса гепатита В при отсутствии в крови НBsAg, инфекция ВГС подтверждена обнаружением анти-ВГС и рибонуклеиновой кислоты (РНК). В исследованиях В. Г. Акимкина [и др.] (2000) смешанная инфекция не выявлялась в первые 25 нед. после начала диализа, а в последующем нарастала от 12,5 (25 – 100 нед. диализа) до 22,5 % у пациентов, диализируемых более 100 нед.

Bозникновение гепатита В у пациентов и персонала отделений гемодиализа может быть связано не только с гемотрансфузиями крови, плазмы и других гемопрепаратов, но и с длительностью и количеством сеансов гемодиализа, с заражением при контакте с кровью и мочой больных как в центрах, так и на дому.

M. R. Hourani [et al.] (1978) опубликовали данные о высокой частоте выявления HBsAg в моче больных, подвергавшихся гемодиализу на поздних стадиях почечного заболевания. Эти результаты подтверждают G. H. Mayor [et al.] (1980), наблюдавшие больного с перемежающейся НВsAg-антигенемией в моче. При обследовании родственников этого больного выявлено заражение гепатитом В сына и жены (наличие антигена у сына и антител у жены, которых ранее не было). Эти данные свидетельствуют о том, что при поражении почек вирус гепатита В способен проникать из крови в мочу.

Более того, N. Sсheiermann [et al.] (1977) показали, что диализная жидкость больных, имеющих в крови большое количество НВsAg, содержала частицы Дейна в концентрации 10 3– 10 4частиц. В том же исследовании впервые установлено, что диализные мембраны проницаемы для частиц Дейна. Таким образом, диализная жидкость может представлять серьезную опасность для персонала и людей, окружающих больного, не только в отделении, но и на дому. Во многих странах имеет место повторное использование диализаторов после отмывки и обеззараживания. Эта процедура может привести к нарушению целостности мембран и проникновению вирусов из крови в диализную жидкость, которой контаминируются различные части диализной машины. Хотя повторное использование диализаторов не связывают напрямую с передачей кровяных вирусов, во многих центрах гемодиализа в США не рекомендуется использовать их для лечения НВsAg-позитивных пациентов (Favero M. S. [et al.], 1999).

В Бразилии F. J. Carrilho (2001) подтвердил, что риск заражения ВГВ пациентов, находящихся на гемодиализе, зависит от продолжительности диализа, типа использованных машин, их стерилизации, числа отмывок диализаторов, а также количества больных, приходящихся на одного специалиста.

Группу высокого риска заражения вирусом гепатита В составляют больные, поступающие на системный гемодиализ, а также персонал центров и люди, контактирующие с больными по месту жительства. S. Polakoff [et al.] (1972) обследовали медицинский персонал четырех центров гемодиализа в Великобритании и установили, что чаще всего вирусными гепатитами поражались медсестры (21,3 %), значительно реже – врачи (9,2 %) и редко – технический персонал (1,0 %). Подобные результаты были получены G. M. Fraser [et al.] (1987), однако показатели инфицирования этих групп медработников были более высокими: 31,8 % у медсестер, 14,3 % у санитарок и 6,3 % у техников.

Наоборот, D. R. Snydman [et al.] (1977), G. M. Gahl [et al.] (1980) отмечают, что среди персонала центров гемодиализа в группу риска входят техники и технические медицинские работники, у которых НВsAg встречается в 10,6 % случаев, а суммарно маркеры инфекции ВГВ – в 63,6 % случаев. Медсестры и врачи инфицированы существенно реже – 3,8 и 3,4 % случаев соответственно.

В то же время W. Szmuness [et al.] (1974) не установили различий в частоте выявления НВsАg у врачей, медсестер, но у техников маркер вируса обнаруживался чаще. Отмечено также увеличение частоты инфицирования персонала в первые 6 мес. работы.

Исследования В. Г. Акимкина [и др.] (2000) позволили установить, что у 4 (18,2 %) из 22 сотрудников отделения гемодиализа выявлен НВsAg, у 15 (68,2 %) – анти-НВs. Наибольшему риску заражения ВГВ подвергаются врачи и медсестры, непосредственно контактирующие с кровью, плазмой доноров и инфицированных пациентов. Риск заражения был связан со стажем работы.

Риск передачи вируса гепатита В медицинским работникам, в том числе тем, кто работает в центрах гемодиализа, хорошо документирован в многочисленных исследованиях. Он зависит от частоты носительства вируса гепатита В у пациентов, микротравм рук инструментами при проведении медицинских манипуляций, степени инвазивности процедур, нарушений техники безопасности и соблюдения производственной гигиены, частоты контактов с кровью и другими вируссодержащими материалами больных и, наконец, от уровня иммунитета.

Пациенты отделений гемодиализа являются источниками инфекции для окружающих не только в самих этих учреждениях, но и по месту жительства (Szmuness W. [et al.], 1974; Polakoff Sh., 1976; Gahl G. M., 1980), поскольку у многих из них носительство вируса продолжается много лет и становится хроническим (Skinhoj P. [et al.], 1975).