Валерий Радченко - Вирусные гепатиты у больных, подвергающихся диализу

W. Szmuness [et al.] (1974) провели обследование лиц, контактирующих с пациентами центра гемодиализа. В этом мероприятии приняли участие 31 семья, где был больной, и 37 семей, где у источника-больного не было НВsАg. В качестве дополнительного контроля обследовано 107 здоровых доноров и 247 контактировавших с ними лиц. Частота обнаружения НВsАg у общавшихся с НВsАg-позитивными больными составила 13 %, у тех, кто контактировал с донорами, – 0,8 %, а анти-НВs найден у 47,8 и 7,3 % соответственно.

Sh. Polakoff (1976) установила, что члены семьи больного, получающего гемодиализ, являются группой риска заражения гепатитом В. Она выявила факт заражения мужа, жены и дочери при длительном семейном контакте с НBsAg-позитивным больным.

G. M. Gahl [et al.] (1980) тестировали 296 человек, контактировавших с больными, получающими гемодиализную терапию в центре и на дому. Маркеры инфекции гепатита В выявлены у 78 человек (26,3 %), в том числе у 12 (4,0 %) – НВsАg. Наибольшая частота выявления маркеров наблюдалась у супругов больных и их детей. Таким образом, больные, находящиеся на гемодиализе, являются источниками инфекции для близкого семейного окружения.

Многообразие факторов риска и их интенсификация в определенных условиях, особенно при нарушении противоэпидемического режима, приводят к возникновению вспышек. Еще в 1971 г. L. G. Collste [et al.] описали три последовательно возникшие вспышки ВГВ среди персонала центра пересадки почек и гемодиализа, во время которых пострадали 16 медсестер, 12 лаборантов, 4 врача и еще 6 человек из других групп медработников. Установлена связь между заболеваниями и наличием в центре пациентов с поражением печени. Клинические проявления заболеваний характеризовались тошнотой, рвотой, болями в суставах, сыпью.

W. A. Briggs [et al.] (1973) описали вспышку гепатита В среди больных и персонала в отделении гемодиализа и трансплантации: заболели 14 пациентов, подвергавшихся гемодиализу, 14 пациентов, перенесших трансплантацию, и 9 человек из числа персонала и контактировавших с больным членов его семьи. Гепатит В протекал тяжело у больных, легче у пациентов после трансплантации и тяжело у персонала. Средний уровень активности АлАТ в сравниваемых группах составил 425, 670, 2200 ЕД/л. Во время вспышки переболели 18 % больных и 10 % персонала.

D. R. Snydman [et al.] (1976b) изучили вспышку гепатита В в течение 10 мес. у 26 из 60 восприимчивых пациентов. В 15 случаях заражения выявлена связь с загрязнением диализных машин, с протечкой или повреждением диализных мембран. Клинически выраженный гепатит выявлен у 6 из 26 инфицированных (23 %).

Нами (Нечаев В. В. [и др.], 1989; 2004) изучена эпидемическая ситуация с вирусным гепатитом В в отделении хронического гемодиализа многопрофильной больницы. С января 1985 г. по апрель 1988 г. в отделении динамически наблюдали и обследовали на наличие НВsАg 46 больных и 17 лиц из числа персонала. Далее, с сентября 1987 г. по апрель 1988 г., у пациентов дополнительно определялись другие маркеры в динамике: анти-НВs, анти-НВс, а при наличии анти-НВс – анти-НВс класса иммуноглобулина М (IgM). Параллельно у каждого больного исследовали активность АлАТ, аспартаминотрансферазы (АсАТ) и уровни билирубина сыворотки крови. Гемодиализ проводился на диализаторе ДИП-02 в режиме 3 раза в неделю по 3,5 – 4,0 ч в течение 4 – 37 мес.

Признаки текущей вирусной инфекции выявлены у 20 из 46 обследованных (43,5 %) больных, в том числе у 5 (25,0 %) диагностирована желтушнаяиу15(75,0 %) безжелтушная формы. Суммарная частота выявления НВsАg и клинически выраженной инфекции в 1985 г. составила 29,4 %, в 1986 г. снизилась до 6,0 % и в 1987 г. повысилась до 46,4 %. Расчет риска ежегодного инфицирования за последние 2 года показал, что он составил 11,1 и 50,0 % соответственно.

Динамика выявления случаев манифестного и скрыто протекающего ВГВ свидетельствует о двух групповых эпизодах заболеваний в 1985 и 1987 гг. Первый случай манифестного гепатита В был зарегистрирован в июле 1985 г. При обследовании контактных пациентов в августе 1985 г. выявлено еще четверо больных с антигенемией, причем у трех пациентов НВsАg определялся более чем 3 мес., а у двух исчез значительно раньше. В январе 1986 г. диагноз «острый гепатит В» был поставлен двум больным, однако в течение этого года больше не было случаев заболеваний и носителей вируса гепатита В в отделении. В январе, а затем с апреля по декабрь 1987 г. активно выявлено 13 случаев гепатита В без клинических проявлений.

У 94 % пациентов с манифестной и скрыто протекающей инфекцией заболевание сопровождалось увеличением активности АлАТ, у 50 % – высоким уровнем АсАТиу28 % – билирубинемией. В 83 % случаев имела место гепатомегалия. Установлена прямая корреляционная связь между средними показателями активности АлАТ и обнаружением в сыворотке крови НВsАg. У всех больных, за исключением одного, антигенемия имела кратковременный характер, продолжалась не более 6 мес. и, судя по динамике титров, свидетельствовала об острой бессимптомной инфекции.

Нами установлено, что среди пациентов, имеющих признаки инфицирования вирусом гепатита В, частота получения донорской крови составила 13,7±2,2 на 1 человека против 8,0±1,8 у не получавших ее ( р < 0,05). Анализ среднемесячного количества гемодиализов и частоты выявления НВsАg у пациентов через 3 мес. после начала сеансов лечения в 1985 – 1987 гг. позволил установить между ними прямую корреляционную связь средней силы ( r = 0,63 – 0,56). Отмечена более сильная и средней силы связь ( r = 0,79 – 0,66) между частотой гемотрансфузий и показателем инфицированности пациентов.

Специальное исследование сывороток 97 доноров, кровь которых использовалась для коррекции кровопотерь у пациентов, показало наличие НВsAg в 5 сыворотках (5 %), причем у всех доноров-носителей выявлены низкие концентрации антигена. Следовательно, тогда уровень выявления основного маркера вируса был низким и не обеспечивал эпидемическую безопасность крови.

Поскольку каждый гемодиализ осуществляется с помощью индивидуального блока, последующие заражения возможны в случае его повторного использования для диализа другому пациенту, недостаточной отмывки и стерилизации. Факт обнаружения НВsAg и даже частиц Дейна в диализной жидкости больных, в чьей крови содержатся высокие концентрации маркера (Schеiermann N. [et al.], 1977), свидетельствует о проницаемости мембраны и потенциальной инфекциозности диализата, который может контаминировать детали машины, другое медицинское оборудование, инструменты, поверхности в диализном зале, руки персонала. Этот аспект возможного инфицирования пациентов и персонала вирусом гепатита В еще нуждается в уточнении и дальнейшем изучении.

Истинная распространенность инфекции ВГВ в процессе динамического обследования пациентов и персонала в отделении гемодиализа оказалась значительно большей (табл. 3). Очевидно существенное увеличение числа лиц, перенесших инфекцию ВГВ, как среди больных (с 58,1 до 76,9 % в первый период обследования), так и среди персонала (с 15,0 до 56,3 %). И пациенты, и персонал перенесли безжелтушные и бессимптомные формы заболевания, завершившиеся формированием иммунитета. Увеличение количества антител (анти-НВс + анти-НВs и только анти-НВs) составило у больных 36,6 % за счет анти-НВс + анти-HВs, у персонала – 39,9 %.